Lampiran : Surat Edaran Kekanwil BPN

Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN_2007

Tanggal 8 Februari 2007
Formulir A

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(MILIK RANJANI)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SYAMSUL KAMAR
Umur : 62 tahun
Suku : Melayu
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl.Usang Sungai Sapih, RT.009/RW.003 Kelurahan Sungai Sapih
Kecamatan Kuranji Kota Padang

2. Nama : NURHIDAYAH
Umur : 64 tahun
Suku : Melayu
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Lolo Gunung Sarik, RT.001/RW.001, kelurahan Gunung Sarik,
Kecamatan Kuranji, Kota Padang

3. Nama : MUHAMMAD AMIR

Umur : 57 tahun
Suku : Melayu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Sungai Sapih, RT.001/RW.003, Kelurahan Sungai Sapiah,
Kecamatan Kuranji, Kota Padang

4. Nama : SAMSIMAR
Umur : 56 tahun
Suku : Melayu
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Lolo Gunung Sarik, RT.001/RW.001, kelurahan Gunung Sarik,
Kecamatan Kuranji, Kota Padang

5. Nama : ZAHARA
Umur : 51 tahun
Suku : Melayu
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Jorong Mudiak, Kelurahan Jaho, Kecamatan Sepuluh Koto,
Kabupaten Tanah Datar
Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik
RANJANI yang terletak di :

Jalan : Sawah Lua RT.03/RW.02

Desa/Kelurahan : Sungai Sapih
Kecamatan : Kuranji
Kota : Padang
Provinsi : Sumatera Barat
Status Tanah : Hak Milik
Seluas : ± 900m²

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Bidang I
Batas sepadannya adalah sebagai berikut :
Disebelah Selatan berbatas sempadan dengan Tanah Kaum Nak Undu (Alm) Suku Guci dan
berbatas dengan Kaum Isaf Suku Malinsiang.
Disebelah Utara berbatas sempadan dengan ASMA dengan Hak Milik No.949
Disebelah Timur berbatas sempadan dengan Tanah Kaum Kahar Suku Jambak
Disebelah Barat berbatas sepandan dengan bandar

Bidang II
Batas sepadannya adalah sebagai berikut :
Disebelah Utara berbatas sempadan dengan Tanah Kaum Ikam Suku Tanjung
Disebelah Selatan berbatas sempadan dengan Tanah Kaum Tayap (Alm) Suku Guci
Disebelah Timur berbatas sempadan dengan bandar
Disebelah Barat berbatas sepandan dengan anah Kaum Tayap (Alm) Suku Guci dan Tanah
Kaum Buyung Marayam Suku Koto

Sebidang tanah tersebut kami peroleh dari orang tua kandung kami RANJANI. Saat ini tetap
kami kuasai, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dibenarkan oleh saksi-saksi :

1. Nama : CANDRA 2. Nama : DARMANSYAH MS

Umur : 67 tahun Umur : 42 tahun
Suku : Koto Suku : Chaniago
Alamat : Pilakut, RT.003/RW.013 Alamat : Lolo, RT.006/RW.001
Kel. Gunung Sarik Kec. Kel. Gunung Sarik Kec.
Kuranji Kota Padang Kuranji Kota Padang

Apabila ternyata pernyataan/persetujuan kaum ini tidak benar, kami bersedia dituntut
dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana.
Demikian surat pernyataan/persetujuan kaum ini kami buat dengan penuh tanggung jawab
dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.
Padang, 10 Juli 2020

Dibuat oleh :
Mamak kepala waris

(SYAMSUL KAMAR)

SAKSI-SAKSI

Saksi Umum

1. CANDRA 2. DARMANSYAH MS

Sebelah timur : Sempadan dengan tanah kaum Kahar Suku Jambak

(……………………………)

Sebelah selatan : Sempadan dengan tanah kaum Enek suku Tanjuang

(……………………………)

Sebelah Barat : Sepadan dengan tanah kaum Tayap suku Guci

(……………………………)

Diketahui Oleh :
Ketua RT.003 Ketua RW.001
(……………………..) (……………………..)

Dibenarkan Oleh :
Penghulu Suku Melayu

Mengetahui :
Lurah Sungai Sapih KAN KURANJI
Ketua