FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IZIN PENYELENGGARAAN KEGIATAN DI MASA PANDEMI COVID-19

........................,....,.......................,......
Kepada :
Nomor : Yth. Camat ……..
Sifat : di –
Lampiran : (….........................)
Hal : Permohonan Rekomendasi
Izin Penyelenggaraan
Kegiata

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :
4. NPWP :
5. No. Telp./HP :
6. Nama Perusahaan/Badan Hukum :
7. Jabatan dalam perusahaan :

Dengan ini Kami mengajukan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Kegiatan di

Masa Pandemi Covid-19, dengan data-data sebagai berikut:

1. Jenis Hiburan :
2. Nama Penyelenggara Kegiatan :
3. Lokasi Penyelenggaraan Kegaiatan
a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
4. Waktu dan Lama Pelaksanaan :

Demikian surat permohonan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Kegiatan di

Masa Pandemi Covid-19 ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada
permohonan ini dan lampirannya tidak benar serta apabila setelah kegiatan
tersebut terdapat peserta yang terkonfirmasi positif Covid-19, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Kegiatan
yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
(........................,....,.......................,..
....)
Materai Rp. 10000

( )

 Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

 CEKLIST PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Permohonan Rekomendasi
Penyelenggaraan Kegiatan di
Masa Pandemi yang
mendatangkan massa 50 – 90
orang (kecil)
1. Surat pengantar dari
Desa/Kelurahan.
2. Fotocopy KTP Pemohon /
penyelenggaran /
penanggungjawab
3. Fotocopy KK Pemohon /
penyelenggara
/penanggungjawab
4. Identitas penyelenggara kegiatan
5. Surat pernyataan tidak
keberatan dari tetangga yang
diketahui oleh RT/RW.
6. Surat keterangan dari pemilik
tanah yang digunakan (jika
menggunakan tanah orang lain).
7. Surat pernyataan kesanggupan
menjaga K3 lingkungan.
2. Permohonan Rekomendasi
Penyelenggaraan Kegiatan di
Masa Pademi yang
mendatangkan massa lebih
dari 100 orang (besar)
1. Surat pengantar dari
Desa/Kelurahan.
2. Fotocopy KTP pemohon
3. Fotocopy KK pemohon
4. Identitas penyelenggara hiburan
5. Proposal Kegiatan
6. Surat pernyataan tidak
keberatan dari tetangga yang
diketahui oleh RT/RW.
7. Surat keterangan dari pemilik
tanah yang digunakan (jika
menggunakan tanah orang lain).
8. Surat pernyataan kesanggupan
menjaga K3 lingkungan.

Catatan :

1. Kegiatan dimaksud adalah :

a. Bazar atau Pasar Malam
b. Pentas music band/dangdut
c. Wayang kulit
d. Ketoprak
e. Dan pertunjukan lainnya
2. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh
pemohon pada kolom petugas.

Petugas Verifikator

( )