SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Peserta Didik MTsN 6 Kota Padang , a.n. :

Nama :

Tempat / tgl :
Lahir

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini menyatakan saya bersedia bertanggung jawab atas resiko

apapun yang terjadi pada anak saya yang masih berumur dibawah 12 tahun
yang belum bisa melakukan vaksinasi Covid 19 untuk tetap bisa
melaksanakan pembelajaran tatap muka terbatas di Madrasah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai

persyaratan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas di Madrasah

................................., .......... 2021

Orang Tua / Wali Murid

TTD

Materai
10.000

........................................