PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

UPT PUSKESMAS NGALI

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
1. N A M A :
2. Umur / Jenis Kelamin :
3. Alamat Jelas :
4. Nomor Identitas Diri :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN Untuk dilakukan
tindakan medis berupa:
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :
1. N A M A :
2. Umur / Jenis Kelamin : ..........tahun, Laki-laki / Perempuan
3. Alamat Jelas :
4. Dirawat di ruang rawat:

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter
d. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti
akan berdampak pada proses penyembuh, sehingga saya tidak akan menuntut secara
pidana maupun perdata
e. Dan Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari paihak manapun.
Ngali,……………................…….20…............…
Dokter/Pelaksana,                                                        Yang membuat pernyataan,
 

( dr. ……………………………………….…………) (…………………………………..…………………………..)

Saksi – saksi

(…………………………………..…………………………..) (…………………………………..…………………………..)
* Coret yang tidak  perlu