PETUNJUK PENULISAN

LAPORAN PERKEMBANGAN AKADEMIK DAN NON AKADEMIK

PENERIMA BANTUAN KIP KULIAH TAHUN 2021
ITB Ahmad Dahlan Lamongan

Kertas yang digunakan:

 Jenis : HVS
 Warna : Putih polos
 Berat : 70 gram
 Ukuran : A4 (21,5 cm x 29,7 cm)

Pengetikan sebagai berikut:

 Posisi penempatan teks pada tepi kertas:
- Batas kiri : 3 cm dari tepi kertas
- Batas kanan : 2,5 cm dari tepi kertas
- Batas atas : 2,5 cm dari tepi kertas
- Batas bawah : 2,5 cm dari tepi kertas
 Huruf menggunakan jenis huruf Tw Cen MT 11 poin (ukuran sebenarnya) dan diketik rapi
(rata kiri kanan – justify).
 Pengetikan dilakukan dengan spasi 1,15 (Line spacing = 1.15 lines).
 Huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam.

Pengumpulan Laporan
 Laporan sesuai format terlampir
 Laporan diserahkan dalam bentuk hardcopy lengkap dengan lampiran, diserahkan ke Bagian
Akademik dan Kemahasiswaan selambat-lambatnya 1 minggu setelah waktu pembagian
Kartu Hasil Studi sesuai kalender akademik.
 LAPORAN
PERKEMBANGAN AKADEMIK DAN NON AKADEMIK
PENERIMA BANTUAN KIP KULIAH
ITB Ahmad Dahlan Lamongan
Semester Ganjil Tahun Akademik 2021-2022

NAMA :
NIM :
PROGRAM STUDI :
SEMESTER :
KELAS :
ALAMAT :
HP :
DOSEN WALI :

I. LAPORAN PRESTASI AKADEMIK

No. Semester Nilai IPK

1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
7 VII

II. LAPORAN PRESTASI NON AKADEMIK

a) Kegiatan yang pernah diikuti selama menjadi Mahasiswa ITB Ahmad Dahlan
Lamongan
Tingkat Waktu
No. Nama Kegiatan Semester No. Sertifikat
Kegiatan pelaksanaan
1 2 3 4 5

*) Sertakan Foto Copy Sertifikat (jika ada)

*) Tingkat Kegiatan (Lokal, Nasional, International)
b) Prestasi yang diraih selama menjadi mahasiswa ITB Ahmad Dahlan Lamongan :

Waktu
No. Kegiatan Tingkat Hasil
pelaksanaan
1 2 3 4 5

*) Kolom 3 diisi dengan pilihan kota/propinsi/nasional/internasional

*) melampirkan sertifikat/piagam

c) Keikutsertaan pada kegiatan organisasi kemahasiswaan intra kampus selama menjadi

mahasiswa ITB Ahmad Dahlan Lamongan :

No. Nama Organisasi Aktif sejak Jabatan

1 2 3 4

*) melampirkan surat keterangan dari pengurus organisasi

d) Keikutsertaan pada kegiatan kepanitiaan yang diikuti selama menjadi mahasiswa ITB
Ahmad Dahlan Lamongan :

No. Kegiatan Waktu pelaksanaan

1 2 3

*) melampirkan sertifikat/surat keterangan dari ketua panitia

e) Publikasi Ilmiah/Karya Tulis/PKM yang dibuat selama menjadi mahasiswa ITB Ahmad
Dahlan Lamongan :
 No. Judul karya tulis/karya ilmiah Waktu pelaksanaan
1 2 3

*) melampirkan hasil Karya Ilmiah/ Karya Tulis /PKM yang telah dibuat hardcopy

III. LAPORAN KEUANGAN

Laporan Pemakaian BIAYA HIDUP yang diberikan sebesar Rp. 4.800.000,- oleh
mahasiswa pada semester ……… Tahun Akademik ……./…….. :

No Keperluan Debit Kredit Saldo Akhir

1 Terima Biaya Hidup Rp. Rp. 4.800.000,- Rp. 4.800.000,-
0,-
2 Makan Rp. Rp. Rp.
3 Tempat Tinggal Rp. Rp. Rp.
4 Transportasi Rp. Rp. Rp.
5 ………………………….. Rp. Rp. Rp.
6 ………………………….. Rp. Rp. Rp.
7 ………………………….. Rp. Rp. Rp.
8 ………………………….. Rp. Rp. Rp.
Jumlah Rp. Rp. Rp.

IV. Saran / lain-lain

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

V. Daftar Lampiran

No. Nama Dokumen Status

 1 2 3
1 Kartu Hasil Studi (KHS) Ada / Tidak
2 Surat Keterangan Aktif pada Organisasi Intra Kampus Ada / Tidak
3 Foto Copy Buku Tabungan sampai dengan transaksi Ada / Tidak
terakhir

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lamongan , ................................

(Nama lengkap)
NIM.