Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN DIOPTRI

NAMA PESERTA :
NOMOR KARTU JKN :
KELAS :
ASAL FKTP :
DIAGNOSA :
HASIL PEMERIKSAAN VISUS SNELLEN CHART : OD/OS ……………….

BENGKULU, … ………………. 20….


Dokter Pemeriksa

( )

RESEP KACAMATA

NAMA PESERTA :
NOMOR KARTU JKN :
KELAS :
ASAL FKTP :
DIAGNOSA :

Eye SPH CYL AXIS ADD


R

BENGKULU, … ………………. 20….


Dokter Pemeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai