NAMA PESERTA :
NOMOR KARTU JKN :
KELAS :
ASAL FKTP :
DIAGNOSA :
HASIL PEMERIKSAAN VISUS SNELLEN CHART : OD/OS ……………….
( )
RESEP KACAMATA
NAMA PESERTA :
NOMOR KARTU JKN :
KELAS :
ASAL FKTP :
DIAGNOSA :
( )