FORM - 1

SURAT PENDAFTARAN CALON PESERTA

SEKOLAH LITERASI DEMOKRASI PEREMPUAN RIAU
RUMAH PINTAR PEMILU KPU PROVINSI RIAU TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Putri Oktaviani
NIK : 1401064210010008
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/TanggalLahir/Usia : Pekanbaru/ 2 Oktober 2001 / 20 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Raya Pandau Permai
Kecamatan Siak Hulu, Kabupaten Kampar

Nomor Handphone : 082283691864

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon peserta Sekolah Literasi Demokrasi Perempuan
Riau Rumah Pintar Pemilu KPU Provinsi Riau Tahun 2021 berdasarkan Pengumuman KPU
Provinsi Riau Nomor ………………………………………………………………………….,
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
pendaftaran.

Pandau Jaya, 27 Oktober 2021

PENDAFTAR,
Pas Photo
Berwarna
4x6
(Putri Oktaviani)
 FORM - 2

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

SEKOLAH LITERASI DEMOKRASI PEREMPUAN RIAU
RUMAH PINTAR PEMILU KPU PROVINSI RIAUTAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Oktaviani
NIK : 1401064210010008
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/TanggalLahir/Usia : Pekanbaru/ 2 Oktober 2001/ 20 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Raya Pandau permai
Kecamatan Siak Hulu, Kabupaten Kampar

Nomor Handphone : 082283691864

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Berusia minimal 17 tahun dan paling tinggi 45 tahun serta terdaftar sebagai Pemilih;
4. Tidak menjadi anggota Partai Politik atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politikyang dinyatakan dengan surat pernyataan;
5. Sehat secara jasmani dan rohani serta bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
7. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU atau DKPP;
8. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian Sekolah Literasi Demokrasi Perempuan Riau
Rumah Pintar Pemilu KPU Provinsi Riau Tahun 2021;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti
pemenuhan syarat calon peserta Sekolah Literasi Demokrasi Perempuan Riau Rumah Pintar
Pemilu KPU Provinsi Riau Tahun 2021. Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Pandau Jaya, 27 Oktober 2021

Yang Menyatakan,
Materai
10.000
(Putri Oktaviani)
 FORM - 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA

SEKOLAH LITERASI DEMOKRASI PEREMPUAN RIAU
RUMAH PINTAR PEMILU KPU PROVINSI RIAU TAHUN 2021

1. Nama : Putri Oktaviani

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir/Usia : Pekanbaru/ 2 Oktober/ 2001
4. Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
5. Alamat : Jl. Raya Pandau Permai
Kecamatan Siak Hulu, Kabupaten Kampar
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin*)
b. Nama Istri/Suami*) : -
c. Jumlah anak : -
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN 017 Pandau Jaya
b. SMPN 04 Siak Hulu
c. SMAN 2 Siak Hulu
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………………………..

b. Non Kepemiluan : ………………………………………………………..

10. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………………………..

b. Non Kepemiluan : ………………………………………………………..

11. Pengalaman Organisasi : Ketua OSIS SMPN 04 Siak Hulu (2015 – 2016)
Sekretaris OSIS SMAN 2 Siak Hulu (2018 – 2019 )
………………………………………………………..

12. Pelatihan/Kursus/Seminar
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………………………..……..

b. Non Kepemiluan : ………………………………………………………....

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
pemenuhan syarat calon peserta Sekolah Literasi Demokrasi Perempuan Riau Rumah Pintar
Pemilu KPU Provinsi Riau Tahun 2021.

…………………, ……Oktober 2021

 Yang Membuat,

Ditandatangani

(Nama Jelas Pendaftar)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Formulir dapat disesuaikan dengan isian