INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA

CALON FASILITATOR DAERAH, PESERTA, PUSAT BELAJAR, DAN

LOKASI BEST PRACTICE PELAKSANAAN BIMBINGAN TEKNIS
PENGIMBASAN PROGRAM PENGUATAN PENDIDIKAN KARAKTER
(PPK) TERINTEGRASI SATUAN PENDIDIKAN AMAN BENCANA (SPAB)

Di 140 Kabupaten/Kota Sasaran

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
DIREKTORAT PEMBINAAN TENAGA KEPENDIDIKAN
TAHUN 2019

1
 PETUNJUK PENGGUNAAN INSTRUMEN

A. Pengantar
1. Instrumen ini terdiri atas:
a) Instrumen verifikasi dan validasi data Calon Fasilitator Daerah
b) Instrumen verifikasi dan validasi data Calon Pusat Belajar dan Lokasi Best Practice
c) Instrumen verifikasi dan validasi data Calon Peserta
d) Instrumen Penilaian Implementasi PPK terintegrasi SPAB

2. Fungsi Instrumen
Instrumen ini berfungsi untuk melakukan pendataan/verifikasi/validasi:
a) Calon Fasilitator Daerah Bimtek Pengimbasan PPK terintegrasi SPAB Tahun 2019
b) Lokasi Pusat belajar atau tempat penyelenggaraan dan lokasi best practice Bimtek
Pengimbasan PPK terintegrasi SPAB Tahun 2019
c) Calon Peserta Bimtek Pengimbasan PPK terintegrasi SPAB Tahun 2019
d) Kemajuan Implementasi PPK

B. Petunjuk Pengisian
Umum :
1. Pengisian Instrumen Profil
Pengisian Instrumen Profil Kepala Sekolah, Profil Lokasi Pusat Belajar atau Tempat
Penyelenggaraan Bimtek dan Lokasi Best Practice dilakukan oleh kepala sekolah; dan
diverifikasi oleh petugas verifikasi melalui wawancara dan penggalian dokumen bukti
fisik sesuai data yang diperlukan, untuk kemudian divalidasi oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota Setempat.

2. Pengisian Instrumen Implementasi PPK terintegrasi SPAB dilakukan oleh petugas

verifikasi melalui wawancara, penggalian dokumen, dan observasi langsung di sekolah-
sekolah yang merupakan unit kerja para calon Fasda dan/atau sekolah-sekolah calon
Lokasi Pusat Belajar atau Tempat Penyelenggaraan Bimtek dan Lokasi Best Practice.
Agar data yang diperlukan diperoleh akurat, penetapan skor instrumen merujuk pada
rubrik dan bukti fisik yang ada di sekolah.

Khusus :
1. Sila isi identitas secara lengkap.
2. Sila baca pernyataan/pertanyaan instrumen dengan cermat dan teliti.
3. Sila isi setiap pernyataan instrumen secara objektif dan sesuai dengan
bukti fisik.
4. Sila pakai rubrik untuk melakukan penskoran sesuai dengan bukti fisik
yang ada.
5. Sila beri keterangan berdasarkan bukti fisik (apabila bukti fisik tidak
sesuai dengan fakta, lebih, atau kurang).

2
 INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA

I. Instrumen Verifikasi dan Validasi Data Calon Fasilitator Daerah (Fasda)

A. Profil Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah*) Calon Fasda

Nama : .........................................................................................................................................

NIP : .........................................................................................................................................

NUPTK / NRG : .........................................................................................................................................

Pangkat/Golongan : .........................................................................................................................................

Sertifikasi tahun : .........................................................................................................................................

TMT Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah*) Tahun : ..........................................................................

No. HP Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah*) : ..........................................................................

POSEL (Email) Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah *) : ..........................................................................

B. Prestasi yang Pernah diraih :

Keterangan
Bukti
Bukti
No. Prestasi
Tidak
Ada
Ada
1. Sekolah/Sekolah Binaan *)
a. …………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………….
e. …………………………………………………………………….
f. …………………………………………………………………….
g. dst.
2. Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah *)
a. …………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………….
e. …………………………………………………………………….
f. …………………………………………………………………….
g. dst.

C. Pengalaman Mengikuti dan/atau Mengajar Bimtek

3
 Pernah mengikuti Bimtek PPK : Ya/Tidak *). Tahun ............. Tingkat Penyelenggaraan:
Kab/Kota/Provinsi/Nasional *), dengan hasil Baik/Amat Baik*).

Pengalaman menjadi Fasilitator/Narasumber: Ya/Tidak*), Tahun ............. Tingkat

Penyelenggaraan: Kabupaten/Kota/Provinsi/Nasional*).

D. Praktik Baik (Best Practice) Implementasi PPK di Sekolah/Sekolah Binaan*) :

Bukti
Keterangan
No. Praktik Baik (Best Practice) Implementasi PPK Tidak
Ada Bukti
Ada
1. Berbasis Kelas
2. Berbasis Budaya Sekolah
3. Berbasis Masyarakat

E. Profil Sekolah/Sekolah Binaan *)

Nama Sekolah/Sekolah Binaan *) : .................................................................................................

Propinsi, Kota/Kabupaten : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

Nomor Telepon Sekolah : .................................................................................................

Posel (Email) Sekolah : .................................................................................................

Kepala Sekolah (bagi PS saja) : .................................................................................................

Pengawas Sekolah Pembina (bagi KS saja) : .................................................................................................

Jumlah Hari Sekolah : ............................................. hari

Skor Akhir Instrumen Penilaian Impelementasi PPK terintegrasi PPK : ……………………….

4
II. Instrumen Verifikasi dan Validasi Data Calon Pusat Belajar dan Lokasi Best Practice

A. Profil Umum Sekolah

Nama Sekolah : ..............................................................................................................................

Provinsi, Kabupaten/Kota : ..............................................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................................

Nomor Telepon Sekolah : ..............................................................................................................................

Posel (Email) Sekolah : ..............................................................................................................................

Kepala Sekolah : ..............................................................................................................................

Pengawas Sekolah Pembina : ..............................................................................................................................

Jumlah Hari Sekolah : ............................................................ hari

Status Sekolah : Sekolah Pusat Belajar/Sekolah Best Practice*)

B. Profil Fisik Sekolah

Jumlah Rombel : ................. Rombel

Jumlah Ruang Kelas : ................. Ruang Kelas

Kondisi : sesuai ketentuan regulasi/Tidak sesuai*)

Ruang Perpustakaan : Ada/Tidak ada*)

Ruang Ibadah : Ada/Tidak ada *)

Aula/Ruang Pertemuan : Ada/Tidak Ada *)

Kapasitas Ruang Pertemuan : ................ Orang

Sarana/Prasarana : Lengkap/Tidak Lengkap*)

Multimedia dan Jaringan Internet : Ada/Tidak Ada *) .

Kantin Sekolah : Ada/Tidak Ada *)

Lahan Parkir : Ada/Tidak Ada *)

Kapasitas Lahan Parkir : ...................... Motor; ...................... Mobil

Toilet :

5
 Kesesuaian Kondisi dan Rasio
No Toilet Jumlah Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai
1. Guru
2. Siswa
Keterangan:
Rasio ideal jumlah WC perempuan 1:25 jumlah murid perempuan, sedangkan rasio WC pria 1:40.

C. Profil Implementasi PPK terintegrasi SPAB**)

Skor Akhir Instrumen Penilaian Impelementasi PPK terintegrasi PPK : ……………………….

6
III. Instrumen Verifikasi dan Validasi Data Calon Peserta

A. Profil Narahubung/ Petugas Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

Nama : ………………………………………………………………………………………………...

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………...

Nomor Ponsel (Hp) : ………………………………………………………………………………………………...

B. Daftar Calon Sekolah Imbas (Peserta Pengimbasan)

Daftar calon peserta dibawah ini berdasarkan urutan prioritas.

Peserta Pengawas Sekolah (PS) :

Masa Jarak Kesiapan

No Nama PS L/P Instansi Usia
Jabatan tempuh ***) ****)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. dst.

Peserta Kepala Sekolah (KS) :

Masa Jarak Kesiapan

No Nama PS L/P Instansi Usia
Jabatan tempuh ***) ****)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

7
 Masa Jarak Kesiapan
No Nama PS L/P Instansi Usia
Jabatan tempuh ***) ****)
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25. dst.

Keterangan :
*) Coret salah satu.
**) Diisi berdasarkan hasil Pengolahan Instrumen Implementasi PPK terintegrasi SPAB.
***) Jarak yang harus ditempuh oleh calon peserta dari tempat kedudukan asal ke lokasi
Pusat Belajar.
****) Kesiapan untuk mengimplementasikan PPK di Sekolah maupun di Sekolah Binaannya.
Regulasi yang berkaitan dengan sarana prasarana yaitu permendiknas nomor 24 tahun 2007
tentang standar sarana dan prasarana.

8
IV. INSTRUMEN PENILAIAN IMPLEMENTASI PPK TERINTEGRASI SATUAN PENDIDIKAN
AMAN BENCANA (SPAB)

PERNYATAAN/
NO BUKTI FISIK KET.
PERTANYAAN
1 Mengidentifikasi 1. Buku Pelajaran   
sumber-sumber
2. Buku Non Pelajaran 
belajar baik dari
dalam maupun dari 3. Lembar Kerja 
luar sekolah.
4. Audio Visual 
5. NS dari Orang Tua Murid 
6. NS Tokoh Masyakat 
7. NS Tokoh Agama 
8. NS dari Instansi Pemerintah 
9. NS dari Perguruan Tinggi 
10. NS dari Sekolah Lain 
11. NS dari DUDI 
12. Budayawan 
13. Pegiat Seni 
14. Pegiat Literasi 
15. Diklat daring SPAB melalui laman 
http://simpatik.belajar.kemdikbud.go.id/user/spab
16. NS Pendidikan Kebencanaan 
   
2 Mengidentifikasi 1. Komputer   
sarana dan prasarana
2. Jaringan Internet 
belajar baik dari
dalam maupun dari 3. Projektor 
luar sekolah.
4. Alat Peraga 
5. Perpustakaan 
6. Laboratorium 
7. Lapangan Olahraga 
8. Ruang Praktik Kesenian 
9. Peralatan Olahraga 
10. Peralatan Kesenian 
11. Ruang Praktik Kesenian 
12. Taman 
13. Pojok Baca 
14. Museum 
15. Sanggar 
16. Perpustakaan Daerah 
17. Taman Bacaan Masyarakat 
18. Kantor Pemerintah 

9
 PERNYATAAN/
NO BUKTI FISIK KET.
PERTANYAAN
19. Perguruan Tinggi 
20. Sekolah Lain 
21. Lapangan Olahraga untuk Publik 
22. Gedung Olahraga 
23. Gedung Serba Guna 
24. Lahan Pertanian 
25. Titik kumpul, jalur evakuasi serta rambu-rambu evakusi 
26. Alat pemadam api (fire extinguisher) 
   
3 Memiliki sumber daya 1. Kepala Sekolah   
manusia yang
2. Guru 
memahami PPK
termasuk SPAB dari 3. Tenaga Adminiatrasi Sekolah 
dalam dan luar
sekolah 4. Kepala Perpustakaan 
5. Kepala Laboratorium 
6. Komite Sekolah 
7. Orang Tua 
8. Masyarakat 
9. Pengawas Sekolah
10. Mitra Relawan dan praktisi kebencanaan (MoU dengan 
PMI/ TAGANA/ BNPB/ BPBD/ Damkar/ NGO)
   
4 Mengintegrasikan Integrasi nilai-nilai PPK dalam komponen RPP:    
nilai-nilai utama PPK
1. Metode Pembelajaran 
termasuk SPAB di
dalamnya yang 2. Langkah-Langkah Pembelajaran 
tercermin dalam
komponen Rencana 3. Model Penilaian yang Relevan 
Pelaksanaan
Pembelajaran (RPP)
5 Melaksanakan praktik 1. Pembelajaran secara kontekstual yang dapat memperkuat   
pembelajaran sesuai penanaman nilai-nilai karakter pada seluruh langkah-
dengan RPP yang langkah tahapan pembelajaran (pendahuluan, inti, dan
telah terintegrasi nilai penutup) sesuai dengan karakteristik risiko bencana di
nilai utama PPK wilayah masing-masing.
termasuk SPAB.
2. Memperhatikan kearifan lokal, dan nilai-nilai utama 
karakter di dalam praktik pembelajaran
3. Metode yang relevan, menarik, dan dapat memperkuat 
penanaman nilai-nilai karakter peserta didik.
   
6 Menjadi teladan yang Hasil wawancara:    
baik bagi peserta
1. Masuk kelas tepat waktu,/Daftar Hadir 
didik dalam
pengelolaan 2. Membuat kontrak belajar bersama, dan menyampaikan 
pembelajaran agenda pembelajaran/ Dokumen kontrak belajar

10
 PERNYATAAN/
NO BUKTI FISIK KET.
PERTANYAAN
termasuk dalam 3. Memberikan pujian yang relevan pada peserta didik 
penerapan budaya
aman di sekolah 4. Membiasakan melakukan santiaji keselamatan saat 
memulai pembelajaran paling tidak satu minggu satu kali
5. Tidak memberikan hukuman fisik 
   
7 Mengembangkan 1. Dokumen kegiatan PKB guru   
kapasitas guru dalam
pembelajaran secara 2. Dokumen keikutsertaaan guru dalam kegiatan 
berkelanjutan pelatihan/workshop (arsip surat tugas, piagam/surat
keterangan)
3. Program kegiatan Lesson Study 
4. Dokumen program kegiatan MGMPS/MGMP tingkat 
Kabupaten
5. Rencana kegiatan pengembangan kompetensi guru yang 
tertuang dalam RKAS
6. Mengikuti diklat daring SPAB melalui laman 
http://simpatik.belajar.kemdikbud.go.id/user/spab
   

8 Melakukan penilaian Identifikasi Potensi budaya sekolah  

(assessment) awal
1. Budaya bersih 
2. Kerja keras 
3. Gotong royong 
4. Religius 
5. Pembiasaan membaca 
6. Budaya aman 
7. Penerapan disiplin 
Identifikasi Sumber dana  
8. BOS 
9. Orang tua 
10. Masyarakat 
11. DUDI 
12. Tanggung jawab sosial perusahaan (CSR) 
13. Alumni 
Identifikasi tata kelola  
14. Memiliki visi dan misi 

15. Penjenamaan (branding) 

16. Perencanaan program 
17. Prosedur operasional baku (SOP) – termasuk SOP 
kedaruratan
18. Mekanisme evaluasi 

11
 PERNYATAAN/
NO BUKTI FISIK KET.
PERTANYAAN
   
9 Melakukan sosialisasi Sasaran sosialisasi PPK  
PPK termasuk SPAB.
1. Pemangku Kepentingan Pendidikan: 
2. Guru 
3. Peserta Didik 
4. Komite Sekolah 
5. Orang Tua/Wali Peserta Didik 
6. Pengawas Sekolah, 
7. Dinas Pendidikan Setempat 
8. Aparat/pemangku kepentingan setempat (muspika) 

Dokumen sosialisasi Nilai-nilai utama PPK :

9. Daftar Hadir 
10. Jadwal Kegiatan 
11. Notulen 
12. Foto 
13. Materi-materi Sosialisasi 
Sasaran sosialisasi PPK pemangku kepentingan pendidikan
14. Guru 
15. Peserta Didik 
16. Komite Sekolah 
17. Orang Tua/Wali Peserta Didik 
18. Pengawas Sekolah 
19. Dinas Pendidikan Setempat 
   
10 Merumuskan 1. Mengkaji visi dan misi sekolah   
penjenamaan
2. Menentukan nilai inti (core value) 
(branding) sekolah.
3. Merumuskan nilai utama dari nilai inti 
4. Menetapkan penjenamaan branding) sekolah sesuai 
dengan nilai-nilai utama Karakter yang diprioritaskan.

5. Menyusun strategi penjenamaan (branding) sekolah. 

   
11 Mendesain kebijakan Mendesain kebijakan PPK di sekolah    
PPK termasuk SPAB.
1. SK 
2. Struktur Organisasi 

3. Deskripsi Kerja 

4. Program 
Merevitalisasi peraturan sekolah sesuai nilai PPK  

12
 PERNYATAAN/
NO BUKTI FISIK KET.
PERTANYAAN

5. Dokumen peraturan atau kebijakan sekolah 

Melayani pendidikan inklusif  

6. Program pendidikan inkusif 

7. Daftar Penerimaan Penyandang Disabilitas 

8. Memiliki sarana prasarana penunjang kegiatan 
pendidikan inklusif seperti blok pemandu (guiding block),
ramp, penggunaan huruf braille pada fasilitas sekolah, dll.
9. Mempunyai jejaring dengan pihak-pihak yang bisa 
memfaslitasi siswa penyandang disabilitas.
Memiliki norma-norma/peraturan yang menumbuhkan nilai  
karakter utama PPK
10. Dokumen norma-norma/ peraturan yang menumbuhkan 
nilai karakter utama PPK
   
12 Mendesain Program Mengembangkan program PPK yang seimbang antara olah raga,    
olah pikir, olah rasa, dan olah hati
1. Dokumen pengembangan program PPK yang seimbang 
antara olah raga, olah pikir, olah rasa, dan olah hati

Merancang penggunaan potensi lingkungan yang memperkaya

pengalaman belajar berbasis PPK
2. Dokumen hasil Menggunakan potensi lingkungan fisik 
3. Dokumen hasil Menggunakan potensi lingkungan sosial 
4. Dokumen hasil Menggunakan potensi lingkungan budaya 

Memiliki program unggulan yang mengintegrasikan nilai  

utama PPK termasuk SPAB pada kegiatan intrakurikuler dan
kokurikuler.
5. Program kegiatan unggulan 
6. Jadwal pelaksanaan kegiatan 
7. Foto kegiatan 
8. Sertifikat/penghargaaan 

Memfasilitasi peserta didik untuk melakukan kegiatan-kegiatan  

sosial.
9. Program kegiatan-kegiatan sosial 

10. Surat pemberitahuan/MoU 

11. Foto kegiatan sosial 

Memiliki kegiatan-kegiatan yang mendukung pengembangan  

penjenamaan (branding) sekolah.
12. Program kegiatan 

13. Hasil kegiatan 

14. Foto dokumentasi kegiatan 

   

13
 PERNYATAAN/
NO BUKTI FISIK KET.
PERTANYAAN
13 Mengembangkan Memiliki tradisi unggulan di sekolah    
budaya sekolah
1. Dokumen program tradisi unggulan dengan melibatkan 
termasuk SPAB.
warga sekolah
2. Foto-foto dokumen kegiatan tradisi unggulan 

Memiliki kegiatan pembiasaan untuk menanamkan nilai-nilai

utama PPK termasuk SPAB.
3. Dokumen program kegiatan pembiasaan 
4. Foto-foto kegiatan pembiasaan 

Mengembangkan dan mengapresiasi kearifan lokal

5. Dokumen program kegiatan apresiasi kearifan lokal 

6. Foto-foto kegiatan apresiasi kearifan lokal 

Mengembangkan budaya belajar yang menumbuhkan

keterampilan abad 21
7. Dokumen RPP 
8. Hasil tugas belajar/produk peserta didik 

9. Foto kegiatan ekstrakurikler yang menunjukkan 

keterampilam berpikir kritis, kreatif, kolaboratif, dan
komunikatif
Mengembangkan budaya baca
10. Program literasi baca yang melibatkan warga sekolah 

11. Fasilitas kegiatan literasi baca melalui sudut/pojok

dan/atau area baca 

Melibatkan warga sekolah untuk memiliki sikap yang

mencerminkan penjenamaan (branding) sekolah
12. Slogan yang mencerminkan branding sekolah 

13. Hasil/produk kegiatan warga sekolah yang mengarah ke 

penjenamaan (branding) sekolah
14 Mengimplementasika Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai-nilai    
n nilai-nilai utama religiositas.
PPK termasuk SPAB.
1. Dokumen program implementasi nilai religius 
2. Foto dokumentasi implementasi nilai religius (contoh: 
peringatan hari besar Islam)
3. Dokumen RPP (contoh berdoa sebelum dan/atau sesudah 
belajar)
Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai-nilai
nasionalisme.
4. Dokumen program implementasi nilai nasionalis 

5. Foto dokumentasi implementasi nilai nasionalis (contoh: 

upacara, kerja bakti di lingkungan sekolah, dll.)
6. Dokumen RPP (langkah-langkah pembelajaran) 

Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai

14
 PERNYATAAN/
NO BUKTI FISIK KET.
PERTANYAAN
kemandirian.
7. Memiliki kemampuan untuk menggerakkan warga 
sekolah ketika terjadi bencana
8. Penanganan darurat warga sekolah 
Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai Gotong
royong.
9. Bergotong royong dan saling membantu ketika terjadi 
bencana
Mengembangkan kegiatan yang menumbuhkan nilai integritas.
10. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan peserta didik (OSIS) 

11. Laporan penggunaan dana BOS yang dapat diakses semua 

pihak
Menggunakan sarana prasarana pendukung secara efektif.
12. Jadwal penggunaan sarana prasarana 

15 Melaksanakan Menggunakan instrumen keberhasilan program PPK    

evaluasi PPK.

1. Dokumen instrumen keberhasilan program PPK 

Melakukan kegiatan pemantauan (monitoring) PPK secara rutin

dan berkelanjutan
2. Jadwal kegiatan pemantauan (monitoring) 
3. Dokumen instrumen yang telah diisi 

4. Laporan hasil pemantauan (monitoring) dan evaluasi 

Memiliki rancangan umpan balik hasil pelaksanaan PPK  

5. Jadwal kegiatan merancang umpan balik 

6. Dokumen bentuk kegiatan umpan balik 

Menindaklanjuti hasil monitoring dan evaluasi dalam  
pelaksanaan PPK
7. Dokumen hasil tindak lanjut 

     
16 Mengidentifikasi dan 1. Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan PPK.   
menggali sumber
2. Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan dari 
dana untuk
pemerintah (dana BOS).
pengembangan PPK
termasuk SPAB. 3. Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan dari 
pemerintah dan orangtua siswa.
4. Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan dari 
pemerintah, orangtua siswa, dan dunia usaha (CSR).
5. Dokumen hasil identifikasi dukungan pembiayaan dari 
pemerintah melibatkan partisipasi seluruh stakeholder
(orangtua, pemerintah, dunia usaha, masyarakat lainnya).

6. Dokumen sumber dana dari Pemerintah/Orang 

Tua/Komite; masyarakat/ DUDI;

15
 PERNYATAAN/
NO BUKTI FISIK KET.
PERTANYAAN
7. Tanda terima sumbangan dari satu sumber/ dua sumber/ 
tiga sumber dana/empat sumber dana/lima sumber dana
8. Dokumen laporan penggunaan dana secara transparan 
17 Memanfaatkan Dokumen MoU pemanfaatkan sumber belajar berasal dari:
sumber belajar di luar
1. Budayawan 
lingkungan sekolah
secara efektif dalam 2. Pegiat Seni 
implementasi PPK
termasuk SPAB. 3. Agamawan 
4. Profesional 
5. Mitra Relawan dan praktisi kebencanaan (MoU dengan 
PMI/TAGANA/BNPB/BPBD/Damkar/ NGO)  
18 Mengoptimalkan 1. Dokumen ( surat undangan, daftar hadir, berita acara) 
peran aktif Orang hasil sosialisasi sosialisasi tentang pentingnya pelibatan
Tua/Komite/Masyara orang tua.
kat dalam
2. Surat Keputusan pembentukan paguyuban/forum kelas 
implementasi PPK
dan deskripsi kerja (job discription)
termasuk SPAB.
3. Dokumen hasil penyelesaian masalah-masalah yang ada di 
kelas (pikiran, tenaga, materi, dan sumbangan finansial).

4. Bukti peran serta Komite Sekolah dalam implementasi 

PPK termasuk SPAB
5. Bukti Pelibatan Masyarakat dalam Implementasi PPK 
termasuk SPAB
6. Pelibatan seluruh potensi yang tersedia di dalam 
masyarakat untuk mengimplementasikan PPK termasuk
SPAB  

16
Panduan Sesi Wawancara kepada Calon Fasda dan/atau KS dari Sekolah Calon Lokasi
Pusat Belajar dan Best Practice :

1. Penguasaan Materi PPK terintegrasi SPAB

2. Penguasaan Metodologi pembelajaran Andragogi
3. Kemampuan Komunikasi (Jelas intonasi dan lengkap informasi, empatik, terbuka, objektif,
dan santun)
4. Kerapian Penampilan (Performance)

Instrumen ini diisi sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya pada tanggal …………………..
di ……………………………………. .

Pengawas/Kepala Sekolah, Petugas Verifikasi,

..................................................................... .....................................................................
NIP NIP

Mengetahui,
Pejabat Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota,

.....................................................................
NIP

17