LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT *)

MEDIA PEMBAWA/KEMASANKAYU/PSAT*)
Nomor. :Tanggal: 15-11-2021

Kepada Yth. :
Kepala Balai Besar Karantina Pertanian Belawan
di
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : FREDDY MAURID TAMBUNAN
Alamat : JL. P. POLEM NO. 88 KISARAN

Sebagai Pemilik/Agen yang diberi kuasa oleh dan untuk bertindak atas nama pemilik *), bersama
ini melaporkan pemasukan/pengeluaran/transit*) media pembawa/KemasanKayu/PSAT*) seperti
tersebut dibawah ini untuk keperluan tindakan karantina tumbuhan/pengawasan keamanan PSAT :

I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT

1. Nama umum/dagang : SAYURAN SEGAR/ DURIAN/ BUAH-BUAHAN
2. Nama ilmiah **) :.
3. Bentuk dan jumlah media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT*) : KARUNG,
KERANJANG, KOTAK-KOTAK
4. Bahan pembungkus: Karung, Bag, Peti, Keranjang
5. Tanda/merek pada pembungkus :
6. Jumlah dan nomor peti kemas**): 4 x 20 Fit UNIT CONTAINER
7. Nama dan alamat pengirim : FREDDY MAURID TAMBUNAN
8. Nama dan alamat penerima : SRI RAHAYUNI
9. Tujuan pemasukan/pengeluaran*) : KONSUMSI
10. Negara/area*) dan pelabuhan asal : KOTA MEDAN-PELABUHAN BELAWAN
11. Negara/area*) dan pelabuhan tujuan : KOTA P. BATAM – PELABUHAN BATU AMPAR
12. Lokasi media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT :
13. Jenis dan nama alat angkut:moda : LAUT type : Nama : KM KELUD
14. Tanggal berangkat dari negara/area asal : ETD 16-11-2021
15. Tanggal tiba ditempat pemasukan : ETA 17-11-2021
16. Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran: 17-11-2021

II. DOKUMEN PERSYARATAN***)

 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/Phytosanitary Certificate
 Surat Izin Pemasukan /Pengeluaran *) dari Menteri Pertanian
 Cargo Manifest
 Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Impor)
 Komoditas PSAT Sertifikat/dokumen keamanan
 PSAT/Certificate of Analysis (CoA) Dokumen lainnya : 97SINO.006/LCL/III/ENJ/2020
III. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/ KEMASAN KAYU/
PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DILUAR TEMPAT PEMASUKAN/
PENGELUARAN**)
1. Nama dan alamat tempat pemeriksaan : BELAWAN
2. Tanggal dan waktu pemeriksaan : SELASA, 16-11-2021 -jam:07:00:00
3. Keterangan lainnya:

IV. PERNYATAAN

1. Keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar.

2. Saya bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media
pembawa/KemasanKayu/ PSAT tersebut dikenakan tindakan karantina/pengawasan keamanan
PSAT.
3. Saya tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah RI cq.
Badan Karantina Pertanian atas segala akibat dari tindakan karantina/pengawasan
keamanan PSAT yang dikenakan terhadap media pembawa/PSAT tersebut di atas.
4. Saya tidak akan membuka atau memindah-tempatkan media pembawa/Kemasan Kayu/PSAT
Tersebut tanpa seizin Petugas Karantina Tumbuhan.

*) Coret yang tidak perlu**) Diisi bila perlu dan/ atau memungkinkan.***) Beri tanda Ö
pada kotak yang sesuai

MEDAN, 15-11-2021
Pemilik/Agen*),

FREDDY MAURID TAMBUNAN

Lampiran Permohonan:

Nama Pemohon : FREDDY MAURID TAMBUNAN

Rincian Komoditas :

- PANCAKE => 200 /Kg. Rp. 4.000 = Rp. 800.000

- KOL => 3.000 /Kg. Rp. 1.500 = Rp. 4.500.000
- JIPANG => 2.000 /Kg Rp. 1.500 = Rp. 3.000.000
- SAWI => 1.500 /Kg Rp. 1.500 = Rp. 2.250.000
- TOMAT => 4.000 /Kg Rp. 1.500 = Rp. 6.000.000
- JAHE. => 1.500 /Kg. Rp. 1.500 = Rp. 2.250.000
- JERUK => 3.000 /Kg. Rp. 1.800 = Rp. 5.400.000
- CABE. => 2.000 /Kg. Rp. 2.500 = Rp. 5.000.000
- PISANG => 2.000 /Kg. Rp. 2.000 = Rp. 4.000.000
- NANAS => 1.000 /Kg. Rp. 1.500 = Rp. 1.500.000
- LENGKUAS => 2.000 /Kg Rp. 1.500 = Rp. 3.000.000
- KENTANG => 1.500 /Kg Rp. 1.500 = Rp. 2.250.000
- UBI RAMBAT => 3.000 /Kg Rp. 1.500 = Rp. 4.500.000
- MELON => 2.000 /Kg. Rp. 2.500 = Rp. 5.000.000

Total = 28.700 Kg

Harga Komoditas : Rp. 49.450.000

NO. CONTAINER

1. SBNU