Jenis Kelamin

Tnggal Lahir BB lahir PB Lahir BB\U Status Gizi PB/U Satus gizi Alamat
1.L 30\12\2016 3,8 kg 48 cm (-2sd 2sd) baik (-2sd 2sd) normal btn membiri
1.L 30\12\2017 3,8 kg 49 cm (-2sd 2sd) baik (-2sd 2sd) normal btn membiri
1.L 30\12\2018 3,8 kg 50 cm (-2sd 2sd) baik (-2sd 2sd) normal btn membiri
1.L 30\12\2019 3,8 kg 51 cm (-2sd 2sd) baik (-2sd 2sd) normal btn membiri
1.L 30\12\2020 3,8 kg 52 cm (-2sd 2sd) baik (-2sd 2sd) normal btn membiri
Nama Lengkap
Umur
Ibu (Tahun)
Pendidikan Agama Pekerjaan
Jumlah Jumlah
total anggota
BALITA
keluarga
(Termasuk
Jumlah Anak
Sampel)
Tanggal
Sekolah
Pengukuran
novnani 37 thn 4 1 9 6 1 2 9\12\2020
novnani 38 thn 5 2 10 7 2 3 9\12\2021
novnani 39 thn 6 3 11 8 3 4 9\12\2022
novnani 40 thn 7 4 12 9 4 5 9\12\2023
novnani 41 thn 8 5 13 10 5 6 9\12\2024
Umur (Bulan) BB PB/TB Cara Ukur BB/U PB,TB/U BB/PB,TB ApakahIMT/U
ibu pernah mendengar kolostrum
48 19,4 110 2 (-2sd 2sd ) =baik
(-2sd 2sd ) =nomal (-2sd 2sd ) =nomal a(ya)
(-2sd 2sd ) =nomal
49 19,5 111 3 (-2sd 2sd ) =baik
(-2sd 2sd ) =nomal (-2sd 2sd ) =nomal a(ya)
(-2sd 2sd ) =nomal
50 19,6 112 4 (-2sd 2sd ) =baik
(-2sd 2sd ) =nomal (-2sd 2sd ) =nomal a(ya)
(-2sd 2sd ) =nomal
51 19,7 113 5 (-2sd 2sd ) =baik
(-2sd 2sd ) =nomal (-2sd 2sd ) =nomal a(ya)
(-2sd 2sd ) =nomal
52 19,8 114 6 (-2sd 2sd ) =baik
(-2sd 2sd ) =nomal (-2sd 2sd ) =nomal a(ya)
(-2sd 2sd ) =nomal
a yang
Apakah
Sampai
Menurut
dimaksud
ibu
umur
pernah
ibu
berapakah
dengan
apakah
mendengar
Kolostrum
ASI
ASIekslusif
ekslusif
tentang
Menurut
dapat
sebaiknya
ASI
ibu memenuhi
ekslusif
sampai
Menurut
diberikan
umur
Pada
Menurut
kebutuhan
berapa
ibu
umur
kepada
apakah
ibu,
Menurut
berapa
anak
gizi
bagaimana
bayi
pengertian
bayi
diberikan
anak
ibu,hingga
bagaimana
pertama
pemberian
ASI
MP-ASI
6 bulan
kali
pemberian
MP-ASI
dibeikanuntuk
MP-ASI
MP-ASI
anakuntuk
berusia
anak
6-9berus
bula
a(1) b (Tdak tau ) a (1) a( ya) a(1) a(1) a(1) c(1) a(1)
a(1) b (Tdak tau ) a (1) a( ya) a(1) a(1) a(1) c(1) a(1)
a(1) b (Tdak tau ) a (1) a( ya) a(1) a(1) a(1) c(1) a(1)
a(1) b (Tdak tau ) a (1) a( ya) a(1) a(1) a(1) c(1) a(1)
a(1) b (Tdak tau ) a (1) a( ya) a(1) a(1) a(1) c(1) a(1)
na
dengar
pemberian
istilah MP-ASI
PGS (Pedoman
untuk Bila
anak
Gizi
“ya”
berusia
Seimbang)/
sebutkan
Total
sampai
12-24
skor
10
umur
bulan
jawaban
Persentase
pesan
Apakah
berapa
dasar
ASI
anak
Skor
pertama
gizi
Kesimpulan
ibu
seimbang
Apakah
diberikan
(kolostrum)
yang
ASI
dilakukan
diberikan
Ekslusif/ASI
ibukepada
terhadap
saja tanpa
anakkolostrum
ibu
tambahan makana
c(77) b(0) 0 10 47,6%b(kurang)<60% a(ya) a(1) a(1)
c(77) b(0) 1 11 47,6%b(kurang)<60% a(ya) a(1) a(1)
c(77) b(0) 2 12 47,6%b(kurang)<60% a(ya) a(1) a(1)
c(77) b(0) 3 13 47,6%b(kurang)<60% a(ya) a(1) a(1)
c(77) b(0) 4 14 47,6%b(kurang)<60% a(ya) a(1) a(1)
Menurut
erapa
u, bagaimana
anak
ibu,
Menurut
ibu
bagaimana
pemberian
pertama
ibu, bagaimana
kali
pemberian
MP-ASI
dibeikan
Jika anak
untuk
pemberian
MP-ASI
MP-ASI
Pada
tidak
anakuntuk
saat
mau
berusia
MP-ASI
kapan
makan,
anak
6-9
untuk
berusia
ibu
bulan
tindakan
memberikan
anak
9-12
berusia
apa
bulan
Total
yang
makanan/ASI
12-24
skor
ibu lakukan
bulan
jawaban
Persentase
kepada Skor
anak
Kesimpulan
a(1) b(1) a(1) b(1) a(1) a(1) 9 50%c(kurng jika<60%)
a(1) b(1) a(1) b(1) a(1) a(1) 10 150%c(kurng jika<60%)
a(1) b(1) a(1) b(1) a(1) a(1) 11 250%c(kurng jika<60%)
a(1) b(1) a(1) b(1) a(1) a(1) 12 350%c(kurng jika<60%)
a(1) b(1) a(1) b(1) a(1) a(1) 13 450%c(kurng jika<60%)
1ang
bulan
ibuterakhir,
lakukan
Apakah
Apakah
apakah
saatibu
anak
pada
anak
tahu
Dalam
mengalami
saat
apa
ibu1 pernah
bulan
yang
diare
Apa
gejala-gejala
dimaksud
terakhir,
,diatasi
yangApakah
dengan
ibu
apakah
dengan
lakukan
di atas
Dalam
[NAMA]
pemberian
anak
Diare
saat
12
ibu
memiliki
anak
bulan
pernah
oralit/pemberian
mengalami
terakhir,
BukuPedoman
KIA
apakah
gejala-gejala
(Buku
larutan
pengisian
anak
Kesehatan
gula
ibudigaram
pernah
tabel
atas
Ibujadwal
dan
mendapatkan
Anak)
imunisasivitamin
BALITA
b(tdk) 0 a(ya) b (tidk) 0 0 b (tidk) b (tidak) a(lengkap)
b(tdk) 1 a(ya) b (tidk) 1 1 b (tidk) b (tidak) a(lengkap)
b(tdk) 2 a(ya) b (tidk) 2 2 b (tidk) b (tidak) a(lengkap)
b(tdk) 3 a(ya) b (tidk) 3 3 b (tidk) b (tidak) a(lengkap)
b(tdk) 4 a(ya) b (tidk) 4 4 b (tidk) b (tidak) a(lengkap)
nutama
terakhir,
dalamapakah
Apakah
6 bulan
Apakah
anak
ibu
terakhir
ibu
memandikan
pada
ditimbang
[NAMA]
saat
Apakah
memandikan
BALITA
berat
tidak
Apakah
Ibupernah
badannya
mencuci
minimal
saat
Apakah
BALITA
diitimbang
mencuci
rambut
2xApakah
ibu
ibu
sehari
Apakah
memotong
menggunakan
rambut
BALITA
ibuibu
BALITA
membersikan
minimal
membersikan
kukusabun
Ibu
BALITA
1x/2hari
menggunakan
telinga
gigi
minimal
/ gusi
BALITA
1 BALITA
sampo
x dalam
minimal
minimal
seminggu
1 x dalam
1x sehari
semingg
? (Ba
b(tdk) 0 a(ya) a(ya) a(ya) a(ya) a ( ya) a(ya) a(ya)
b(tdk) 1 a(ya) a(ya) a(ya) a(ya) a ( ya) a(ya) a(ya)
b(tdk) 2 a(ya) a(ya) a(ya) a(ya) a ( ya) a(ya) a(ya)
b(tdk) 3 a(ya) a(ya) a(ya) a(ya) a ( ya) a(ya) a(ya)
b(tdk) 4 a(ya) a(ya) a(ya) a(ya) a ( ya) a(ya) a(ya)
Total skor
Apahjawaban
Persentase
ada Apakah
SaranaSkor
Kesimpulan
air
adabersih(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
Apakah
Jamban
Apakah
ada
(sarana
Sarana
adapembuangan
Sarana
pembuangan
pembuangan
dikotoran)
rumah
air limbah(SPAL)
tersebut
di
sampah/tempat
rumah
Apakah
Apakah
tersebut
di rumah
ada
jenis
sampah
Plafon
tersebut
Dinding
di rumah
rumahtersebut
tersebut
7 100% a(hygenis) b(1) e(4) c(2) c(2) a(0) b(2)
8 200% a(hygenis) b(1) e(4) c(2) c(2) a(0) b(2)
9 300% a(hygenis) b(1) e(4) c(2) c(2) a(0) b(2)
10 400% a(hygenis) b(1) e(4) c(2) c(2) a(0) b(2)
11 500% a(hygenis) b(1) e(4) c(2) c(2) a(0) b(2)
pakah jenisApakah
lantai rumah
ada
Apakah
Jendela
tersebut
ada
Apakah
kamar
Apakah
Jendela
ada
tidur
Pencahayaan
ruang
Ventilasi
keluarga
di rumah
di rumah
tersebut
Total
tersebut
skor jawaban
Persentase
cukup terang
Apakah
Skor
Kesimpulan
anak ibu masih mendapatkan ASI
c(2) b(ada) b (ada) b(ada) c (2) 22 81% a(sehat) b(tdk)
c(2) b(ada) b (ada) b(ada) c (2) 23 181% a(sehat) b(tdk)
c(2) b(ada) b (ada) b(ada) c (2) 24 281% a(sehat) b(tdk)
c(2) b(ada) b (ada) b(ada) c (2) 25 381% a(sehat) b(tdk)
c(2) b(ada) b (ada) b(ada) c (2) 26 481% a(sehat) b(tdk)
diberi
a kali ASI
anakdalam
ibu diberi
satu
Apakah
ASI
kali dalam
pemberian
anakJika
sehari
ibu Ya,
diberi
_________Jam
Jenis
susususu
Berapa
selain
yang
dalam
ASI
kali
diberikan
dalam
sekali
Ukuran
Apakah
sehari
pemberian
botol
anak ibu diberi
Jika Ya,
suplemen
Berapa
merk apa
takar diberikan
b(tdk) 0 b(tdk) 0 0 0 b( tdk) 0 0
b(tdk) 1 b(tdk) 1 1 1 b( tdk) 1 1
b(tdk) 2 b(tdk) 2 2 2 b( tdk) 2 2
b(tdk) 3 b(tdk) 3 3 3 b( tdk) 3 3
b(tdk) 4 b(tdk) 4 4 4 b( tdk) 4 4
MP ASI diberikan kepada
Makanan
anak
Pokok
Lauk
dalamHewani
sehari
Lauk Nabati Sayur Buah Suplemen
KesimpulanLainnya
susunan makanan dalam sehari adala
0 nasi ikan goreng tempekankung ,bayam
pisanng 0 0 a( lengkap)
1 nasi ikan goreng tempekankung ,bayam
pisanng 1 1 a( lengkap)
2 nasi ikan goreng tempekankung ,bayam
pisanng 2 2 a( lengkap)
3 nasi ikan goreng tempekankung ,bayam
pisanng 3 3 a( lengkap)
4 nasi ikan goreng tempekankung ,bayam
pisanng 4 4 a( lengkap)
Total Konsumsi
Total Konsumsi
energi% AKG
protein
2013
% AKG
(Energi)
20133
Skor prteini)
Konsumsi Total
Pangan
Pengeluaran
Pengeluaranperkapita
Pengeluaran
Harga perbulan
BerasKeluarga
per-kg Berdasarkan Harga
1520 29 95% 82% 335 Rp.2865000 Rp.477.500Rp.12.000 Rp.39700
1521 30 195% 182% 336 Rp.2865001 Rp.477.501Rp.12.001 Rp.39701
1522 31 295% 282% 337 Rp.2865002 Rp.477.502Rp.12.002 Rp.39702
1523 32 395% 382% 338 Rp.2865003 Rp.477.503Rp.12.003 Rp.39703
1524 33 495% 482% 339 Rp.2865004 Rp.477.504Rp.12.004 Rp.39704
Pengeluaran Pangan KATEGORI
terhadap Total
53% kurang
153% kurang
253% kurang
353% kurang
453% kurang