BAB II

ISI

A. Manajemen dan Pendokumentasi Trimester III

Contoh Pendokumentasian secara SOAP pada Ibu Hamil Trimester III

Tanggal : 27 Desember 2016

Tempat : Puskesmas

A. SUBJEKTIF

1. Biodata

Nama Klien : Ny.M Nama Suami : Tn.R

Umur : 21 tahun Umur : 30 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Betawi Suku/Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMK Pendidikan : SMK

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan

Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -

Alamat Rumah: Jl. Kampung deret RT12/05 Kebayoran Baru

NO Telepon : 08389078508

2. Alasan Kunjungan

a. Kunjungan Ulang

b. Gravida : G2P0A1

c. Usia Kehamilan : 35 Minggu

d. Keluhan Utama : Ibu mengeluh keputihan, tidak berbau, berwarna putih bening

3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : Umur : 13 tahun

b. Menstruasi : Siklus : 30 hari

Lama : 7 hari

Banyak : normal 3x ganti pembalut

Teratur/tidak : teratur

Dismenore : tidak

Konsistensi : encer

c. HPHT : Tanggal : 24 April 2016

Lama : 5 hari

Banyak : normal 3x ganti pembalut

Konsistensi : encer

d. Taksiran Persalinan : 31 Januari 2017

4. Tanda-tanda Kehamilan

a. Hasil test kehamilan : positif

b. Tanggal test : 30 mei 2016

5. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : 5 bulan

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ≥ 10 kali

6. Kebiasaan sehari-hari

a. Pola makan : 3x sehari,makanan berat porsi : sedang

b. Menu makanan : nasi,lauk,sayur,susu Perubahan makanan yang dialami : ngidam :tidak

ada

c. Pola eliminasi BAK : ± 5x sehari BAB : 1x sehari

d. Aktivitas : Ibu Rumah Tangga

e. Pola Istirahat dan Tidur

Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 7 jam

7. Riwayat Imunisasi

Imunisasi TT1 : 31 Mei 2016

Imunisasi TT2 : 26 Juli 2016

8. Riwayat KB

Kontrasepsi yang pernah digunakan : Belum pernah berKB

9. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. ANC : Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

b. ANC Oleh : Bidan

c. Frekuensi ANC : 7x

d. Konsumsi FE : Ada

e. Sejak usia kehamilan : 2 bulan

f. Jumlah Konsumsi Fe : 1x sehari,teratur

g. USG : Belum

10. Riwayat Kehamilan yang lalu

Masalah atau keluhan

TM I : Mual muntah

TM II : tidak ada

TM III: tidak ada

11. Riwayat persalinan yang lalu

N Tgl Tempat UK Jenis Penolong Penyulit JK BB PB Kondisi

O Partus Saat
lahir
1. Hamil
ini
12. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kecelakaan : tidak

b. Riwayat transfusi : tidak

c. Riwayat alergi : tidak

d. Riwayat penyakit yang pernah sedang diderita : tidak ada

e. Riwayat keturunan

1) Riwayat keturunan kembar : tidak ada

2) Riwayat penyakit keturunan : tidak ada

3) DM : tidak ada

4) Hipertensi : tidak ada

5) Jantung : tidak ada

6) Asma : tidak ada

f. Perilaku yang merugikan kesehatan

1) Penggunaan alkohol : tidak

2) Obat-obatan : tidak

3) Merokok : tidak

4) Irigasi vagina : tidak

g. Perilaku yang menguntungkan kesehatan

Gantu pakaian dalam : 2x sehari

13. Riwayat sosial

Apakah kehamilan ini diinginkan : ya

Jenis kelamin apa yang diharapkan : perempuan

Status perkawinan : sah jumlah 1x

Lama perkawinan : + 1 tahun

Hubungan dengan suami : baik

Hubungan dengan mertua : baik

Hubungan dengan tetangga : baik

 Susunan keluarga yang tinggal serumah

No. Umur JK Hub.Keluarga Pendidikan Pekerjaan Ket

1. 58 th LK Bapak kandung SMP Wirausaha Sehat
2. 50 th PR Ibu kandung SD IRT Sehat
3. 30 th LK Suami SMK Karyawan Sehat
swasta
4. 21 th PR Istri SMK IRT Sehat
5. 17 th PR Adik kandung SMP Pelajar Sehat