ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pasien dengan Fraktur Fibula Sinistra
Untuk memenuhi nilai mandiri mata kuliah PKK Medikal Bedah

Disusun oleh :
Nama : Nadien Fatma Natakemala
NIM : 020419240

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

SEMESTER EMPAT TAHUN AKADEMIK 2020/2021
UINVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
Jalan Raya Industri Pasir Gombong, Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi, Jawa Barat 17530
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2021

Tanggal Masuk : 21 Juli 2021
Ruang / Kelas : Crysant
Nomor Register : REG/IP/210721-0014 / 039173
Diagnosa Medis : Union Fraktur Fibula Sinistra / remove implant

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : Strata 1
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Grand Cikarang City, Karang Raharja, Cikarang Utara
Sumber biaya : BPJS
Sumber informasi : Pasien dan keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : Remove implant
b. Kronologis keluhan : Klien mengalami kecelakaan lima bulan lalu dan
mengalami fraktur fibula sinistra, sudah terpasang implant
▪ Faktor pencetus : Pemasangan implant sudah selesai
▪ Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (  ) Bertahap
▪ Lamanya : Lima bulan
▪ Upaya mengatasi : Operasi pelepasan implant

2. Riwayat kesehatan masa lalu :

a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
Tidak ada riwayat alergi.
 b. Riwayat kecelakaan :
Ya pernah, lima bulan lalu klien mengalami kecekalaan motor yang menyebabkan
fraktur fibula sinistra.
c. Riwayat di rawat di RS (kapan, alasan, dan berapa lama) :
Lima bulan lalu, karena mengalami patah tulang fibula, klien dirawat selama dua
minggu.
d. Riwayat penggunaan obat-obatan :
Klien mengatakan lupa pernah mendapat terapi obat apa saja.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan) :

Keluarga klien tidak memiliki riwayat kesehatan yang berarti.

4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga (faktor resiko) :

Tidak ada.

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
Istri klien.
b. Interaksi dalam keluarga
▪ Pola komunikasi : Baik
▪ Pembuatan keputusan : Mandiri dengan pertimbangan dari istri juga
▪ Kegiatan kemasyarakatan : Klien berperan aktif dalam kegiatan RT
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
Dua bulan pertama klien mengalami kesulitan dalam bekerja, namun keluarga
selalu menyemangati agar klien bisa cepat sembuh
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
() Makan ( ) Cari pertolongan
() Tidur ( ) Lain – lain, sebutkan : ....................

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

▪ Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
 Klien merasa cemas karena akan melakukan operasi remove implant.
▪ Harapan setelah menjalani perawatan :
Bisa cepat sembuh dan keadaan kembali normal lagi.
▪ Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Pekerjaan fisik jadi sedikit terganggu
g. Sistem nilai kepercayaan :
▪ Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada.
▪ Aktivitas Agama / Kepercayaan yang dilakukan :
Klien tetap menjalankan ibadah sesuai kewajiban meski sedikit terhambat
dengan kondisi kakinya yang mengalami patah.

6. Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan

saat ini) :
Kondisi lingkungan rumah baik dan aman bagi klien.

7. Pola Kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(di RS)
Nutrisi
a. Makan
▪ Frekuensi / hari 3x/hari 3x/hari
▪ Nafsu makan Baik Tidak terlalu
▪ Gangguan makanan - Sedikit mual
(mual, muntah, sariawan, dsb)
▪ Porsi makanan Normal Sedikit
▪ Jenis makanan Makan berat Makan berat
▪ Makanan yang disukai Semua suka Semua suka
▪ Makanan yang tidak disukai - -
▪ Makanan pantangan - -
▪ Penggunaan alat bantu Mandiri Dibantu keluarga
(NGT / OGT, mandiri, dll)
b. Minum
▪ Kuantitas (liter / hari) 8 gelas/hari / lebih Maks 6 gelas
 ▪ Jenis minuman Air putih Air putih
▪ Minuman yang disukai Semua suka Semua suka
▪ Minuman yang tidak disukai - -
▪ Minuman pantangan - -

Eliminasi
a. BAB
▪ Frekuensi / hari 1x/hari 1x/dua hari
▪ Waktu Setiap pagi Tidak menentu
▪ Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
▪ Konsistensi Lunak Lunak
▪ Keluhan - -
▪ Penggunaa pencahar - -
b. BAK
▪ Frekuensi / hari Lebih dari 5x/hari 200mL/3 jam
▪ Warna Kuning jernih Kuning kecoklatan
▪ Keluhan - -
▪ Penggunaan alat bantu - Kateter
(kateter, dll)

Personal Hygiene
a. Mandi
▪ Frekuensi / hari 2x/hari 1x/hari
▪ Penggunaan sabun mandi Ya Ya
▪ Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu istri
▪ Waktu Pagi dan sore Pagi
b. Oral hygiene
▪ Frekuensi / hari 3x/hari 2x/hari
▪ Penggunaan pasta gigi Ya Ya
▪ Cara (dibantu / mandiri) Mandiri Dibantu istri
▪ Waktu Pagi, sore, malam Pagi dan malam
c. Cuci rambut
▪ Frekuensi / hari, atau / minggu 1x/hari 1x/dua hari
▪ Penggunaan sampo Ya Ya
 ▪ Cara (dibantu / mandiri) Mandiri Dibantu istri
d. Perawatan kuku
▪ Frekuensi / minggu, atau / bulan 1x/10 hari -
▪ Cara (dibantu / mandiri) Mandiri -
▪ Alat yang di gunakan Gunting kuku -
( silet, gunting kuku, dsb )

Istirahat dan tidur

a. Istirahat
▪ Kegiatan saat istirahat Main ponsel Tiduran
( baca buku, nonton tv, dsb )
▪ Waktu istirahat Malam hari Siang dan malam
▪ Orang yang menemani waktu Keluarga Istri
istirahat
b. Tidur
▪ Lama tidur siang (jam / hari) - 2-3 jam/hari
▪ Lama tidur malam (jam / hari) 6-7 jam/hari 7-8 jam/hari
▪ Kebiasaan sebelum tidur - -
▪ Gangguan tidur - Tidur tidak pulas

Aktivitas dan latihan

▪ Waktu bekerja Pagi - sore -
(pagi/siang/malam)
▪ Lama bekerja (jam / hari) 8 jam/hari -
▪ Aktif Olahraga Ya -
▪ Jenis Olahraga Badminton -
▪ Frekuensi Olahraga / minggu Sabtu dan Minggu -
▪ Keluhan ketika beraktifitas - Mudah lelah

Kegiatan yang mempengaruhi

kesehatan
a. Merokok
▪ Ya / tidak Kadang-kadang -
▪ Jumlah (batang/hari) 1-2 btg/merokok -
 ▪ Lama pemakaian (... tahun /
bulan / minggu / hari yang lalu)
b. Minuman keras / NAFZA
▪ Ya / tidak
▪ Jenis
▪ Frekuensi (hari, atau / minggu)
▪ Lama pemakaian (... tahun /
bulan / minggu / hari yang lalu )
Sejak SMA -
- -
- -
- -
- -

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : ± 66 kg Sebelum sakit : 65 kg
b. Tinggi badan : ± 170 cm
c. Tekanan darah : 130/78 mmHg
d. Nadi : 80x/menit
e. Frekuensi nafas : 20x/menit
f. Suhu tubuh : 36° C
g. Keadaan umum ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit berat
() Sakit Sedang
h. Pembesaran kelenjar () Tidak ( ) Ya, Lokasi : .............
betah bening

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata () Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata () Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata () Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva () Merah muda ( ) Sangat merah
( ) Anemis
e. Kornea () Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera ( ) Ikterik () Anikterik
g. Pupil () Isokor ( ) Anisokor
() Midriasis () Miosis
h. Otot – otot mata () Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas
kabur
i. Fungsi penglihatan () Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda radang : -
k. Pemakaian kaca mata : Ya, jenis : ..................... Tidak : ()
l. Pemakaian kontak lensa : -
m. Reaksi terhadap cahaya : Ya

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga () Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna : .................... Konsistensi : .....................
Bau : ....................
(Tidak dilakukan pemeriksaan serumen)
c. Kondisi telinga tengah () Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga () Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di telinga ( ) Ya () Tidak
f. Tinitus ( ) Ya () Tidak
g. Fungsi pendengaran () Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan keseimbangan ( ) Ya () Tidak
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya () Tidak

4. Sistem Wicara
() Normal ( ) Tidak : .............
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis : ..............
b. Pernafasan : ( ) Sesak () Tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu : ( ) Ya () Tidak
d. Frekuensi : 20x /menit
e. Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : () Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull ( ) Biot
( ) lainnya....................
g. Kedalaman : ( ) Dalam () Dangkal
h. Batuk : ( ) Ya () Tidak
Produktif /
 tidak produktif
i. Sputum : ( ) Ya () Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya () Tidak
l. Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan
m. Perkusi dada : Tidak dilakukan
pengkajian
n. Suara nafas : () Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya () Tidak
p. Penggunaan alat bantu : () Ya, nasal canul ( ) Tidak
nafas

6. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
▪ Nadi : 80x / menit
Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah () Kuat
▪ Tekanan darah : 130/78mmHg
▪ Distensi venajugularis :
Kanan : () Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya () Tidak
▪ Temperatur kulit : () Hangat ( ) Dingin
▪ Warna kulit : ( ) Pucat () Kemerahan
( ) Cyanosis
▪ Pengisian kapiler : 2 detik
▪ Edema : ( ) Ya : () Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
▪ Kecepatan denyut : 80x / menit
apikal
▪ Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
▪ Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
▪ Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
 Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
Skala nyeri : ...................................

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
▪ Pucat : ( ) Ya () Tidak
▪ Perdarahan : ( ) Ya () Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis

8. Sistem saraf pusat

▪ Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
( ) Lainnya: ..............
▪ Tingkat kesadaran : () Compos mentis ( ) Somnolent
( ) Apatis ( ) Sopor
( ) Koma
▪ Glasgow Coma Scale : E:4 V:5
( GCS ) M:6
▪ Tanda-tanda : ( ) Ya () Tidak
peningkatan TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
▪ Gangguan Sistem : ( ) Kejang ( ) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
( ) Polineuritis / Ekstremitas
kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )
▪ Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis : () Normal ( ) Tidak
 Reflek patologis : ( ) Ya () Tidak

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
▪ Karies : ( ) Ya () Tidak
▪ Gigi berlubang : ( ) Ya () Tidak
▪ Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya () Tidak
▪ Stomatitis : ( ) Ya () Tidak
▪ Lidah kotor : ( ) Ya () Tidak
▪ Salifa ( ) Normal () Abnormal
b. Muntah
( ) Ya () Tidak
▪Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan
▪Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kuning
( ) Kehijauan ( ) Hitam
( ) Coklat
▪Frekuensi : ………………………… x / hari
▪Jumlah : ………………………… ml
c. Nyeri daerah perut
( ) Ya () Tidak
d. Skala nyeri : .................................
e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Kanan atas
( ) Panas / seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp ( ) kiri atas
f. Bising usus : 28x / menit
g. Diare
( ) Ya () Tidak
Lamanya : ...............................
Frekuensi : .................... x /hari
h. Warna Feses
▪ kuning ()
▪ Coklat ( )
▪ Hitam ( )
▪ Putih seperti air cucian beras ( )
 ▪ Seperti dempul ( )
i. Konsistensi Feses
▪ Setengah padat () ▪ Berdarah ( )
▪ Terdapat lendir ( ) ▪ Tidak ada kelainan ( )
▪ Cair ( )
j. Konstipasi
▪ Ya ( ) ▪ Tidak ()
▪ Lamanya : .................. hari
k. Hepar
▪ Teraba () ▪ Tidak teraba ( )
l. Abdomen
▪ Lembek () ▪ Assites ( )
▪ Kembung ( ) ▪ Distensi ( )

10. Sistem endokrin

▪ Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya () Tidak
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
▪ Nafas bau keton : ( ) Ya () Tidak
▪ Luka Gangren : ( ) Ya () Tidak
Lokasi : .....................
▪ Polidipsi ( )
▪ Pilophagi ( )
▪ Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan
Intake : ..................... ml Output : ........................................... ml
b. Perubahan pola kemih
▪ ( ) Retensi ▪ ( ) Urgensi ▪ ( ) Disuria
▪ ( ) Tidak lampias ▪ ( ) Nokturia ▪ ( ) Inkontinensia
▪ ( ) Anuria
c. B.A.K
Warna
▪ ( ) Kuning jernih ▪ () Kuning kental / coklat
▪ ( ) Merah ▪ ( ) Putih
d. Distensi kandung kemih
 ( ) Ya () Tidak
e. Sakit pinggang
( ) Ya () Tidak
f. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

▪ Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
▪ Temperatur kulit : 36 ° C
▪ Warna Kulit :
() Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
▪ Keadaan kulit : () Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi : kulit fibula sinistra
( ) Insisi operasi, lokasi : kulit fibula sinistra
Kondisi luka : baik
( ) Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka : ..........%
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen
▪ Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. () Tidak
▪ Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Tidak terjadi peradangan
▪ Keadaan rambut
Tekstur : () Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : () Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ....................................................
▪ Keadaan kuku
() Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail

13. Sistem Muskuloskeletal

▪ Kesulitan dalam pergerakan : () Ya ( ) Tidak
▪ Sakit pada tulang, sendi, kulit : () Ya ( ) Tidak
▪ Fraktur : () Ya ( ) Tidak
 Lokasi : fibula sinistra
Kondisi : terpasang implan fraktur
▪ Kelainan bentuk tulang sendi :
( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
▪ Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
▪ Keadaan tonus otot
() Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni
▪ Kekuatan otot

55555 55555

22222 55555

D. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1. Hematologi
Hemoglobin 13.3 g/dL 13.0 – 18.0
Leukosit 11.3 10ˆ3/µl 5.0 – 10.0
Eritrosit 4.51 10ˆ6/µL 4.60 – 6.20
Hematokrit 39.6 % 40.0 – 54.0
MCV 87.8 fL 80.0 – 96.0
MCH 29.5 pg 27.0 – 31.0
MCHC 33,6 g/dL 32.0 – 36.0
Trombosit 215 10ˆ3/µl 150 – 400
Laju endap darah 15 mm/jam 0 – 15
2. Koagulasi
Masa pendarahan 1.00 menit 1.00 – 3.00
Masa pembekuan 11.00 menit 10.00 – 15.00
3. Kimia Klinik
ALT / SGPT 18 U/L < 47
AST / SGOT 21 U/L < 37
Glukosa sewaktu 88 mg/dL < 100
4. Kreatinin
Kreatinin 1.21 mg/dL 0.60 – 1.20
eGFR 68.6 mL/min/1.73 mˆ2
Ureum 19 mg/dL 10 – 50
Natrium 142 mmol/L 135 – 145
Kalium 3.6 mmol/L 3.5 – 5.1
 Klorida 103 mmol/L 97 – 111

E. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )

1. Terapi :
 Ceftizoxime 1gr pre OP (IV)
 Futrolit 500ml 20tpm (IV)

2. Tindakan :
 EKG

3. Diet :
 MB

F. RESUME
Klien datang ke rumah sakit untuk melakukan operasi remove implan fraktur fibula
sinistra. Klien mengatakan cemas karena akan melakukan operasi. Klien juga merasakan
dingin saat memasuki ruang rawat inap. Klien bertanya tentang penyakit dan prosedur
yang akan dilakukan. Perawat melakukan observasi tanda-tanda vital pasien dan membina
hubungan saling percaya dengan klien. Intervensi kolaborasi dilakukan apabila klien
butuh informasi tambahan tentang penyakitnya dan juga pemberian terapi.

G. DATA TAMBAHAN
(PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT)
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk dan kontraksi otot
ekstrem. Saat tulang patah, jaringan disekitar akan terpengaruh, yang dapat
mengakibatkan edema pada jaringan lunak, dislokasi sendi, kerusakan saraf.
 ANALISA DATA
Nama klien / Umur : Tn. A / 46 th
No. tempat tidur : Ruang 266, Bed A
Ruang / RS : Chrysant / RS Sentra Medika Cikarang

N Data Masalah Etiologi

o
1. Tanggal : 22 Juli 2021 1. Kecemasan / 1. Kurang informasi
Ds : ansietas tentang prosedur
- Pasien mengatakan tindakan yang akan
cemas dilakukan.
- Pasien mengatakan
merasa kedinginan

Do :
2. Resiko hipotermi 2. Ketidakseimbangan
- KU : sedang
temperatur tubuh dan
- Kes : compos mentis
transisi lingkungan
- TD : 110/90mmHg
luar
- N : 81x/menit
- S : 36oC
- RR : 20x/menit
- SO2 : 99%

2. Tanggal : 23 Juli 2021 1. Nyeri akut 1. Adanya luka akibat

Ds : prosedur pembedahan
- Pasien mengatakan
nyeri daerah post OP

Do :
- KU : sedang
- Kes : compos mentis
- TD : 130/70
- N : 84x/menit
- S : 36oC
- RR : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Tn. A / 46 th
No. tempat tidur : Ruang 266, Bed A
Ruang / RS : Chrysant / RS Sentra Medika Cikarang

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

( P&E) Ditemukan teratasi Nama jelas
1. P : Ansietas / kecemasan 22 Juli 2021 22 Juli 2021 Nadien Fatma
E : Kurang informasi Natakemala
tentang prosedur tindakan
yang akan dilakukan.

2. P : Resiko hipotermia 22 Juli 2021 22 Juli 2021 Nadien Fatma

E : Ketidakseimbangan Natakemala
temperatur tubuh dan
transisi lingkungan luar

3. P : Nyeri akut 23 Juli 2021 24 Juli 2021 Nadien Fatma

E : Adanya luka akibat Natakemala
prosedur pembedahan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien / Umur : Tn. A / 46 th

No. tempat tidur : Ruang 266, Bed A
Ruang / RS : Chrysant / RS Sentra Medika

Tanggal No. Tujuan & kriteria hasil Rencana tindakan Paraf &
dx nama jelas
22 Juli 2021 1 Tujuan : Observasi : Nadien
Mengurangi kondisi emosi - Identifikasi saat tingkat Fatma
dan pengalaman subjektif ansietas berubah Natakemala
terhadap objek yang tidak - Identifikasi kemampuan
jelas dan spesifik mengambil keputusan
antisipasi bahaya yang - Monitor tanda-tanda
memungkinkan individu ansietas
melakukan tindakan untuk
Terapeutik :
menghadapi ancaman
- Ciptakan suasana
terapeutik untuk
Kriteria hasil :
menumbuhkan
1. Menurun
kepercayaan
- Verbalisasi kebingungan
- Temani pasien untuk
- Verbalisasi khawatir
mengurangi kecemasan
akibat kondisi yang
- Pahami situasi yang
dihadapi
membuat ansietas
- Perilaku gelisah
- Dengarkan dengan
- Perilaku tegang
penuh perhatian
- Keluhan pusing
- Gunakan pendekatan
- Anoreksia
yang tenang dan
- Palpitasi
meyakinkan
- Frek. pernapasan
- Tempatkan barang
- Frek. nadi
pribadi yang
- Tekanan darah
memberikan
- Diaforesis
kenyamanan
- Tremor
- Motivasi
- Pucat
mengidentifikasi situasi
2. Membaik yang memicu kecemasan
- Konsentrasi - Diskusikan perencanaan
- Pola tidur relistis tentang peristiwa
- Perasaan keberdayaan yang akan datang
- Kontak mata
Edukasi :
- Pola berkemih
- Jelaskan prosedur,
 - Orientasi termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan
dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
- Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
- Latih teknik relaksasi

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
anti ansietas

22 Juli 2021 2 Tujuan : Observasi : Nadien

Membaiknya pengaturan - Monitor suhu tubuh Fatma
suhu tubuh agar tetap - Identifikasi penyebab Natakemala
berada pada rentang hipotermia
normal - Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia
Kriteria Hasil :
Terapeutik :
1. Menurun
- Sediakan lingkungan
- Mengigil
 - Kulit merah yang hangat
- Kejang - Ganti pakaian dan/atau
- Akrosianosis linen yang basah
- Konsumsi oksigen - Lakukan penghangatan
- Piloereksi yang pasif
- Vasokonstriksi perifer - Lakukan penghangatan
- Kutis memorata yang aktif eksternal
- Pucat - Lakukan penghangatan
- Takikardi aktif internal
- Takipnea
Edukasi :
- Bradikardi
- Anjurkan makan/minum
- Dasar kuku sianosis
hangat
- Hipoksia
2. Membaik
- Suhu tubuh
- Suhu kulit
- Kadar glukosa darah
- Pengisian kapiler
- Ventilasi
- Tekanan darah
23 Juli 2021 3 Tujuan : Observasi : Nadien
Menurunkan pengalaman - Identifikasi lokasi, Fatma
sensorik atau emosional karakteristik, durasi, Natakemala
yang berkaitan dengan frekuensi, kualitas,
kerusakan jaringan aktual intensitas nyeri
atau fungsional, dengan - Identifikasi skala nyeri
onset mendadak atau - Identifikasi respon nyeri
lambat dan berintensitas non verbal
ringan hingga berat dan - Identifikasi faktor yang
konstan. memperberat dan
memperingan nyeri
Kriteria hasil : - Identifikasi pengetahuan
1. Meningkat dan keyakinan tentang
- Kemampuan
menuntaskan aktivitas nyeri
2. Menurun - Identifikasi pengaruh
- Keluhan nyeri budaya terhadap respon
- Meringis nyeri
- Sikap protektif - Identifikasi pengaruh
- Gelisah nyeri pada kualitas hidup
- Kesulitan tidur - Monitor keberhasilan
- Menarik diri terapi komplementer
- Berfokus pada diri yang sudah diberikan
sendiri - Monitor efek samping
- Diaforesis penggunaan analgetik
- Perasaan depresi
Terapeutik :
(tertekan)
- Berikan teknik
- Perasaan takut
nofarmakologis untuk
mengalami cedera
mengurangi rasa nyeri
berulang
- Kontrol lingkungan yang
- Anoreksia
memperberat rasa nyeri
- Perinium terasa tertekan
- Fasilitasi istirahat dan
- Uterus teraba membulat
tidur
- Ketegangan
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
 analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik

PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama klien / Umur : Tn. A / 46 th

No. tempat tidur : Ruang 266, Bed A
Ruang / RS : Chrysant / RS Sentra Medika

Hari / tanggal No. Tindakan keperawatan & Paraf &

Jam Dx Hasil nama jelas
22 Juli 2021 1 Implementasi : Nadien Fatma
- Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Natakemala
- Menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
- Melatih teknik relaksasi, dengan inhale-
exhale secara teratur

Hasil :
 - Pasien menerima tindakan yang dilakukan
perawat
- Rasa cemas yang dirasakan pasien perlahan
menghilang

22 Juli 2021 2 Implementasi : Nadien Fatma

- Menyelimuti pasien Natakemala
- Memonitor suhu tubuh

Hasil :
- Pasien menerima tindakan yang dilakukan
perawat
- Pasien sudah tidak begitu merasa dingin

23 Juli 2013 3 Implementasi : Nadien Fatma

- Pukul 20.00 : Natakemala
 Memonitor TTV :
KU : sedang
Kes : CM
Kel : nyeri
TD : 115/74mmHg
N : 73
RR : 19
S : 36oC
- Pukul 24.00 :
 Memberikan terapi sesuai data objektif
- Pukul 06.00 :
 Memberikan makan pagi sesuai
program terapi
- Pukul 07.00 :
 Observasi klien :
KU : sedang
Kes : CM
Kel : nyeri
 Memfasilitasi kebutuhan klien
  Menganjurkan klien untuk tetap rileks
 Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri

Hasil :
- Pasien menerima tindakan yang dilakukan
perawat
- Pasien masih merasa nyeri meskipun
intervensi sudah dilakukan

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama klien / Umur : Tn. A / 46th

No. tempat tidur : Ruang 266, Bed A
Ruang / RS : Chrysant / RS Sentra Medika

No. Hari / tanggal Evaluasi hasil Paraf &

dx Jam (SOAP) Nama jelas
1 22 Juli 2021 S: Nadien Fatma
- Pasien mengatakan cemas Natakemala

O:
- KU : sedang
- Kes : compos mentis
- TD : 110/90mmHg
- N : 81x/menit
- S : 36oC
- RR : 20x/menit
 - SO2 : 99%

A:
- Ansietas

P:
- Reduksi ansietas :
 Masalah teratasi
 Intervensi dihentikan

2 22 Juli 2021 S: Nadien Fatma

- Pasien mengatakan merasa kedinginan Natakemala

O:
- KU : sedang
- Kes : compos mentis
- TD : 110/90mmHg
- N : 81x/menit
- S : 36oC
- RR : 20x/menit
- SO2 : 99%

A:
- Resiko Hipotermia

P:
- Manajemen hipotermia :
 Masalah teratasi
 Intervensi dihentikan

3 23 Juli 2021 S: Nadien Fatma

- Pasien mengatakan nyeri daerah post Natakemala
OP

O:
- KU : sedang
- Kes : CM
 - TD : 115/74mmHg
- N : 73
- RR : 19
- S : 36oC

A:
- Manajemen nyeri

P:
- Manajemen hipotermia :
 Masalah belum teratasi
 Intervensi dilanjutkan oleh perawat
ruangan