Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Bali
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 1619508004

1. Nama Lengkap : I NYOMAN ARTHA UDIANA, S.Kom, NPWP : 87.880.788.2-907.000

2. Nomor KTP : 5104061806840001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Gianyar, 18 Juni 1984
5. Agama : Hindu
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 198406182010011032
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2020
9. Jabatan : Guru Muda Mulai tanggal 01 April 2020
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : SMAN 1 TAMPAKSIRING
12. Alamat
- Kantor : Jl. Pucak Tegeh Manukaya Kec. Tampaksiring Kab. Gianyar Kode Pos 80552
Prov. Bali
- Rumah : Br. Penusuan, Kec.Tegallalang, Kab. Gianyar, Prov. Bali Kode Pos 80561
13. No. Telepon : 081999405523
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 106.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 145.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 251.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 247.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 4.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 4.144.600,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 67.652.900,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 18.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 36.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 125.797.500,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 50.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 80.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 45.797.500,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

I NYOMAN ARTHA UDIANA, S.Kom,

NIP 198406182010011032

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I NYOMAN ARTHA
826 / Toyota / Mobil
1 Mobil UDIANA, S.Kom / Yang 2012 120.000.000,00 90.000.000,00
Penumpang / 2008
Bersangkutan
I NYOMAN ARTHA
DK 3914 KAW / Honda /
2 Sepeda Motor UDIANA, S.Kom / Yang 2020 17.300.000,00 16.000.000,00
Scooter / 2020
Bersangkutan
JUMLAH 137.300.000,00 106.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I NYOMAN
ARTHA UDIANA,
1 Uang Tunai BPD Bali 0180202051332 145.000.000,00
S.Kom / Yang
Bersangkutan
JUMLAH 145.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan

Hal. 2
(1) (2) (3) (4) (5)
I NYOMAN ARTHA
1 UDIANA, S.Kom / Yang BPD Bali 0180202051332 247.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 247.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
3.410.600,00 327.000,00 968.542,00 561.542,00 4.144.600,00
JUMLAH 4.144.600,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total
No Jenis Penghasilan Lembaga Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
SMAN 1 Tampaksiring
Tunjangan Profesi
1 (Dinas Pendidikan Prov. 40.927.200,00
Guru (TPG)
Bali)
SMAN 1 Tampaksiring
2 TPP Dan Uang Lauk (Dinas Pendidikan Prov. 19.200.000,00
Bali)
SMAN 1 Tampaksiring
3 THR (Dinas Pendidikan Prov. 3.410.600,00
Bali)
SMAN 1 Tampaksiring
4 Gaji 13 (Dinas Pendidikan Prov. 4.115.100,00
Bali)
JUMLAH 67.652.900,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Art Shop 18.000.000,00
JUMLAH 18.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
Komang Armoni
1 Wiraswasta 36.000.000,00
Nirayanti
JUMLAH 36.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Br. Penusuan, Kec.
Buleleng / 31 Maret Ber Penusuan / 25
Komang Armoni Nirayanti Wiraswasta Tegallalang, Kab.
1986 Mei 2008
Gianyar, Prov. Bali

Hal. 3
III.2 DATA ANAK
Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Br. Penusuan, Kec.
I Wayan Anangga Mora Denpasar / 17
1 L Belum Bekerja Tegallalang, Kab.
Miadza September 2008
Gianyar, Prov. Bali
Br. Penusuan, Kec.
Denpasar / 16 Juli
2 Ni Made Ataraya Adiva P Belum Bekerja Tegallalang, Kab.
2012
Gianyar, Prov. Bali

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I NYOMAN ARTHA UDIANA, S.Kom,

No. KTP : 5104061806840001

Tempat/Tanggal
: Gianyar, 18 Juni 1984
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Guru Muda

Alamat : Br. Penusuan, Kec.Tegallalang, Kab. Gianyar, Prov. Bali

NPWP : 87.880.788.2-907.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

I NYOMAN ARTHA UDIANA, S.Kom,

NIP 198406182010011032

Hal. 5