KEPALA DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KABUPATEN KARAWANG,
2
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KORWILCAMBIDIK KEC. KARAWANG BARAT
SDN TUNGGAKJATI III
NSS : 101022105077 NPSN : 20237024
Jl.Proklamasi Kp. Jati Udik I, Kel. Tunggakjati, Kecamatan Karawang Barat, Kabupaten Karawang
Mimin Suminarsih,S.Pd
Nip.196610281988032014
Surat ini dibuat sekolah dan diberikan ke Korwilcambidik untuk direkap dan dilaporkan ke Disdikpora dan
dijadikan pertimbangan penentuan kesiapan pada rapat minggon bersama Tim Satgas Covid-19 Tingkat
Kecamatan bersama Camat, Kepala Puskesmas, Danramil dan Kapolsek.
REKAPITULASI KESIAPAN PELAKSANAAN PROSES BELAJAR MENGAJAR TATAP MUKA PADA SATUAN PENDIDIKAN
DI MASA PANDEMI COVID-19
KORWILCAMBIDIK/KOMISARIAT/WILAYAH: KARAWANG BARAT
Berdasarkan data di atas dari total Murid sebanyak: 328 Siswa, dapat disimpulkan bahwa rincian sekolah yang menyatakan siap melaksanakan Persiapan
Pelaksanaan Pembelajaran Tatap muka di Era Pandemi Covid-19 adalah: Sekolah yang SIAP
Demikian rekapitulasi ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan di tingkat kabupaten.
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala SDN Tunggakjati III
MIMIN SUMINARSIH,S.Pd
NIP.19661028 198803 2 014
3
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA
TENTANG PELAKSANAAN PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
DI ERA PANDEMI COVID-19
PADA SDN TUNGGAKJATI III
Nama : Ujang
No. KTP : 3215010906730001
Tempat, Tanggal Lahir : Karawang,09-06-1973
Nomor Handphone : 085780405407
Alamat : Jati Udik I Kel.Tunggakjati Kec.Karawang Barat
menerangkan bahwa anak saya dalam keadaan sehat dan bukan anak dengan
status OTG, ODP, PDP, terkonfirmasi positif Covid-19 atau anak yang tinggal
serumah dengan keluarga yang seperti di atas, dengan ini: memberikan izin
(tulis ulang: memberikan izin atau tidak memberikan izin) kepada anak saya
untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di sekolah secara bertahap
selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana
arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah
diatur oleh pihak sekolah.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ujang
4
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KORWILCAMBIDIK KEC. KARAWANG BARAT
SDN TUNGGAKJATI III
NSS : 101022105077 NPSN : 20237024
Jl.Proklamasi Kp. Jati Udik I, Kel. Tunggakjati, Kecamatan Karawang Barat, Kabupaten Karawang
TENTANG
Pada hari ini Selasa tanggal satu september tahun dua ribu dua puluh telah
dibuat dan ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala Sekolah/Sandik SDN TUNGGAKJATI
III
yang berkedudukan di Jl. Proklamasi Jati Ilir I Kel.Tunggakjati Kec.Karawang Barat
Kab.Karawang dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Sekolah/Sandik SDN TUNGGAKJATI III
yang
berkedudukan di Jl. Proklamasi Jati Ilir I Kel.Tunggakjati Kec.Karawang Barat
Kab.Karawang dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan
Protokol Kesehatan di Sekolah/Sandik SDN TUNGGAKJATI III untuk pelaksanaan Tahun
Ajaran 2021/2022.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:
PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA
Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang
bagi kedua belah pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.
PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Salinan Perubahan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan,
Menteri Agama, Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia nomor 03/KB/2020 nomor 612 tahun 2020 nomor
HK.01.08/Menkes/502/2020 Nomor 119/4536/SJ Tentang Perubahan Atas
Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan, Menteri Agama,
Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Nomor 01/KB/2020, Nomor
516 Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020, NOMOR 440-882
TAHUN 2020 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun
Ajaran 2021/2022 Dan Tahun Akademik 2021/2022 di Masa Pandemi
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19);
3. Surat Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Direktorat Jenderal
Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar, Dan Pendidikan Menengah
Nomor 7967/C/PD/2020 tanggal 19 Agustus 2020 tentang Pemberitahuan
Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa Pandemi Covid-19;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor: 41 tahun 2020, tanggal 14 Juli 2020
tentang Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar Secara Proporsional
dan Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) untuk Pencegahan dan Pengendalian
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Wilayah Kabupaten Karawang.
Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan
dalam pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2021/2022 di Adaptasi Kebiasaan
Baru antara lain;
Pasal 4
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal satu september dua
ribu dua puluh sampai dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-
benar dinyatakan bebas dari penyebaran Covid-19.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah
Kesepakatan Bersama ini ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak
terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini.
Pasal 7
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.
Ditetapkan di : Karawang
Tanggal : 01 September 2021
TENTANG
Ditetapkan di Karawang
Pada tanggal 1 September 2021
KEPALA SEKOLAH
MIMIN SUMINARSIH,S.Pd
NIP. 19661028 198803 2
014
Tembusan:
1. Kadisdikpora Kab. Karawang;
2. Korwilcambidik;
3. Komite Sekolah ;
4. Ketua Yayasan;
5. Yang bersangkutan.
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SDN TUNGGAKJATI
III
NOMOR 421.2/012/SD/TJII TAHUN 2021
TENTANG PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS
KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN
SEKOLAH SDN TUNGGAKJATI III
SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN SEKOLAH SDN
TUNGGAKJATI III
Ketua : Juangsih,S.Pd
Anggota :
KEPALA SEKOLAH
MIMIN SUMINARSIH,S.Pd
NIP.19661028 19803 2 014