Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KECAMATAN BATURAJA TIMUR


KELURAHAN SEKAR JAYA
Alamat : Komplek Perumahan RSS Sriwijaya Baturaja Timur 32112

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar orang tua dari,


Nama :
Jenis kelamin :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa saat ini,saya selaku orang tua yang berpenghasilan Rp,1.000.000/Perbulan
Demikian surat ini pernyataan saya buat dengan sebenar benarnya agar yang berkepentingan
maklum adanya.
Yang membuat pernyataan

Mengetahui,

Anda mungkin juga menyukai