FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

BAGIAN 1 : RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
a. Data Pribadi
Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat / tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… Kode pos : …………………………………………
No. Telp/HP/E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………………………………
b. Pendidikan
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………………………
Kelas / Jurusan : ………………. / ………………………………………………………………………………………………….
c. Data permohonan sertifikasi
Tujuan Asesmen : Sertifikasi Lainnya : ……………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data tersebut diatas dibuat dengan sebenar-benarnya.
2. Mengajukan diri untuk mengikuti uji kompetensi untuk sertifikasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

……………………………., ………………………..…….. 2016

Photo
3x4

……………………………………………………………….
Calon Peserta UKOM

BAGIAN SERTIFIKASI LSP “ASNAKES INDONESIA” FR-APL-01 1