KOP SEKOLAH

Nomor : Slawi, …… Oktober 2021

Lampiran :
Perihal : Izin Penyelenggaraan Kepada :
Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas Yth. BUPATI TEGAL
Selaku Ketua Satgas
Penanganan Covid-19
Kabupaten Tegal
Di
Slawi

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan izin
penyelenggaraan pembelajaran tatap muka terbatas pada masa
pandemi Covid-19 di sekolah :
Nama Sekolah :
Alamat :
Kecamatan :
Jumlah Peserta Didik :
Jumlah PTK :
Selama melaksanakan pembelajaran tatap muka terbatas pada masa
pandemi Covid-19, kami akan :
1. Mematuhi dan melaksanakan Surat Edaran Bupati Tegal Nomor :
443.5/B.1312 Tanggal 11 Oktober 2021 tentang Penyelenggaraan
Pembelajaran Tatap Muka.
2. Mematuhi Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Dan
Kebudayaan, Menteri Agama,Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 03/KB/2021, Nomor 384 Tahun 2021, Nomor
HK.01.08/MENKES/4242/2021, Nomor 440-717 Tahun 2021 tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) dengan protokol kesehatan secara
ketat.
Demikian permohonan kami, dan atas kebijakannya kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah
………………

Ttd dan cap

Nama……
NIP………