FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERSALINAN
Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :
Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-15
00000-00-00-00

I. DATA SUBJEKTIF (Tanggal : 03/10/2021 Pukul: 15.30 WITA)

1. Identitas
Ibu Suami
Nama Ny. “P” Tn. “W”
Umur 23 tahun 25 tahun
Agama Islam Islam
Suku bangsa Indonesia Indonesia
Pendidikan Diploma Diploma
Pekerjaan Tidak bekerja Karyawan swasta
Alamat rumah Jl. Pasekan, Batubulan, Jl. Pasekan, Batubulan, Gianyar
Gianyar
Telepon/HP 081234557xxx 081234557xxx
Jaminan kesehatan BPJS III BPJS III

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama : Ibu datang ke bidan mengeluh sakit perut
hilang timbul, tidak ada pengeluaran air, tidak ada pengeluaran lendir campur darah
3. Riwayat Persalinan ini :
Keluhan ibu :  Sakit perut, sejak : 10.00 WITA
ÿ Keluar air, sejak : tidak ada Keadaan : Bau :-
Warna :- Volume :-
ÿ Lendir bercampur darah, sejak : tidak ada
ÿ Lain – lain: tidak ada
Gerakan janin :  Aktif, ÿ Menurun, ÿ Tidak ada, Sejak………………………..
Tindakan yang telah dilakukan (khusus pasien rujukan) : tidak ada
Pemeriksaan dan penanganan yang telah didapat : tidak ada

4. Riwayat Kebidanan yang Lalu

Kehamilan Tgl lahir/ Penolong Komplikasi Laktasi Keadaan anak
ke – Umur anak Jenis Keadaan Bayi ibu dan bayi sekarang

1
 UK persalinan BB/ JK
PB
ini

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 03-01-2021 TP :10-10-2021
b. Pemeriksaan sebelumnya
ANC :10 kali di : dokter SpOG (3 kali), Puskesmas (3 kali), PMB (4 kali)

TT : TT5 Tanggal : 15-01-2021

Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
Obat yang pernah didapat: tablet tambah darah (Fe), vitamin C dan B6,
kalsium, asam folat.
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami :
TW I : Tidak ada
TW II : Tidak ada
TW III : Tidak ada
Penanganan yang dilakukan : Tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :
ÿ Tidak ada  Ada, tanggal : 15-09-2021
Hasil :
Hb:11 gr/dl Sifilis: NR Hb SAg : NR
HIV: NR Protein/Reduksi urine: -/- (Negatif)
*NR = non reaktif
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu : Tidak ada
ÿ Jantung ÿ Hipertensi ÿ Asma ÿ TBC ÿ Hepatitis ÿ PMS
ÿ HIV/AIDS ÿ TORCH ÿ Infeksi Saluran Kencing ÿ Epilepsi ÿ Malaria
b. Penyakit keluarga yang menular : Tidak ada
ÿ HIV/AIDS ÿ Hepatitis ÿ TBC ÿ PMS
c. Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada

2
 ÿ DM ÿ Hipertensi ÿ Jantung
d. Riwayat faktor keturunan : Tidak ada
ÿ Kelainan Kongenital ÿ Kelainan Jiwa ÿ Kelainan Darah
7. Riwayat Menstruasi dan KB
a. Siklus menstruasi :  Teratur, ÿ Tidak…………….. hari
b. Lama haid : 5-7 hari
c. Kontrasepsi yang pernah dipakai : Tidak ada, lama: -
d. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : IUD
e. Rencana jumlah anak : 2 orang
8. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual
a. Keluhan Bernafas :
 Tidak ada ÿ Ada,..................................................................................
b. Nutrisi
Makan terakhir pukul : 14.00 WITA, porsi : satu piring, jenis : nasi, sayur, lauk
Minum terakhir pukul:15.20 WITA, jumlah +200 cc, jenis : air mineral
Nafsu makan:  Baik, ÿ Menurun
c. Istirahat
Tidur malam : 7-8 jam, keluhan sering kencing
Istirahat siang : +1/2 jam, keluhan gerak janin aktif dirasakan
Kondisi saat ini
1) Bisa istirahat diluar kontraksi :  Ya, ÿ Tidak, alasan………………..…
2) Kondisi fisik :  Kuat ÿ Lemah ÿ Terasa mau pingsan
d. Eleminasi
BAB terakhir pukul : 08.00 WITA Konsistensi : lembek
BAK terakhir pukul : 15.25 WITA Jumlah : +200 cc
Keluhan saat BAB/BAK : Tidak ada
e. Psikologis
Siap melahirkan :  Ya ÿ Tidak, alasan…………………………………………
Perasaan Ibu saat ini
 Bahagia dan cooperatif ÿ Kecewa ÿ Malu ÿ Takut ÿ Sedih ÿ Cemas
ÿ Menolak ÿ Putus asa
f. Sosial
Perkawinan ke : 1 Status :  sah ÿ tidak sah

3
 Lama perkawinan dengan suami sekarang : 1 tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga :  Harmonis ÿ Kurang harmonis
Pengambilan keputusan :
 Suami & Istri ÿ Suami ÿ Istri ÿ Keluarga besar
ÿ Lain-lain…….......................
Persiapan persalinan yang sudah siap :
 Perlengkapan ibu Perlengkapan bayi Biaya
 Calon donor pendamping Transportasi
g. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu: Tidak ada

9. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :

 Tanda dan gejala persalinan  Teknik mengatasi rasa nyeri Teknik Meneran
Peran pendamping Mobilisasi dan posisi persalinan Proses persalinan
Teknik Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

II. DATA OBJEKTIF (Tanggal : .03/10/2021 Pukul : 15.35 WITA)

1. Keadaan umum : Baik

GCS : E: 4 M: 6 V: 5 I: 15
Kesadaran :  Kompos mentis ÿ Somnolen ÿ Sopor
ÿ Soporo somatis ÿ Koma
Keadaan emosi :  Stabil ÿ Tidak stabil
Keadaan psikologi : Takut ÿ Murung ÿ Bingung
Antropometri : BB : 58 kg BB sebelumnya :57,5 kg (tgl 15/09/2021)
TB: 160 cm
Tanda-tanda vital : Suhu : 36,5oC Nadi : 80x/mnt Respirasi : 20x/mnt
TD : 110/70mmHg
TD sebelumnya :110/70 mmHg (tgl 15/09/2021)
Skala Nyeri : 5

4
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah :  Tidak ada kelainan ÿ Oedema ÿ Pucat
b. Mata : Conjunctiva : Merah muda ÿ Pucat ÿ Merah
Selera : Putih ÿ Kuning ÿ Merah
c. Mulut : Mukosa : Lembab ÿ Kering
Bibir : Segar ÿ Pucat ÿ Biru
d. Leher : Tidak ada kelainan ÿ Pembengkakan kelenjar
limfe
ÿ Bendungan vena jugularis ÿ Pembesaran kelenjar tyroid
ÿ Lain-lain……………………………………………………………
e. Dada dan aksila :
Kelainan :  Tidak ada ÿ Ada, jenis kelainan :…....………………
Payudara : Bentuk : Simetris ÿ Tidak simetris
Puting susu : Menonjol ÿ Datar ÿ Masuk
ÿ Dimpling
Pengeluaran kolostrum : Ada ÿ Tidak
Kebersihan : Bersih ÿ Kotor
Kelainan : Tidak ada ÿ Ada, jenis…………………………
f. Abdomen
Pembesaran perut : Sesuai umur kehamilan ÿ Tidak sesuai umur kehamilan
Arah : ÿ Melebar Memanjang
Bekas luka operasi : Tidak ada ÿ Ada,…………………………
Palpasi Leopold :

5
 Leopold I : TFUT 3 jari di bawah px pada fundus teraba bulat lunak, tidak
melenting (bokong)
Leopold II : teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan/kiri perut ibu
(*coret yang tidak perlu )
Leopold III : bagian terendah janin teraba  Bulat keras ÿ Bulat lunak
Leopold IV : Kedua jari tangan pemeriksa ÿ Bertemu  Tidak bertemu
Perlimaan : 1/5
TFU ( Mc Donald) : 32 cm
TBBJ (Johnson Tausak) : 3255 gram
His : ÿ Tidak ada  Ada, frekuensi 4x/10mnt, durasi 40-45 detik
Auskultasi : DJJ 145x/mnt  Teratur ÿ Tidak tertatur
g. Genetalia dan anus
VT tanggal : 03/10/2021 jam: 15.45 WITA oleh: Bidan Niti
Vulva : Pengeluaran : Tidak ada ÿ Ada, berupa:............................….
ÿ Sikatrik ÿ Varices ÿ Oedema
Tanda infeksi : ÿ Merah ÿ Bengkak
ÿ Nyeri (jika ada : pada.........………............)
Vagina : ÿ Skibala ÿ Nyeri (jika ada: pada……………..............)
ÿ Tumor/masa

Portio : tidak teraba

Dilatasi : 10 cm, Penipisan (effacement: 100%)
Selaput ketuban :  Utuh ÿ Tidak utuh, warna ketuban ..................
Presentasi : Kepala, Denominator UUK, Posisi depan (jam 12)
Moulage : 0 ÿ1 ÿ2 ÿ3
Penurunan : Hodge IV (station +3)
Bagian kecil : ÿ Ada  Tidak ada
Tali pusat : ÿ Ada Tidak (jika ada: ÿ Berdenyut ÿ Tidak)

Pemeriksaan panggul (berdasarkan indikasi) (Tidak dilakukan)

1) Promontorium : ÿ Teraba ÿ Tidak
Conjugata Diagonalis…………cm
(Conjugata vera…………..….. cm)

6
 2) Linea inominata kanan/kiri teraba :………… /…………… bagian
3) Dinding panggul : ÿ Sejajar ÿ Divergen ÿ Konvergen
4) Sakrum : ÿ Konkaf ÿ Konfeks
5) Spina ischiadika : ÿ Tumpul ÿ Menonjol ÿ Sangat menonjol
6) Os coccygeus dapat didorong:ÿ Ya ÿ Tidak
7) Arkus pubis : ÿ >90 ÿ <90 ÿ 90°
(Kesan panggul:………………………………...................)
Pelvic score (bila diperlukan)………………………………………………………..
Perinium : elastis
Anus : Haemorrhoid : ÿ Ada Tidak
h. Tangan : Oedema : ÿ Ya Tidak
Kuku jari : ÿ Pucat ÿ Biru Merah muda
i. Kaki : ÿ Asimetris Simetris ÿ Oedema ÿ Varices
Kuku jari : ÿ Pucat ÿ Biru merah muda
Refleks patella kanan/kiri : +/+

3. Pemeriksaan penunjang (Tidak dilakukan)

a. Hb :……….gram% Proteinuria :…………. Reduksi urin :………………….
b. Golongan darah : ………. Rh : ………,
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan) :………………………………..
d. USG dan NST (kalau ada) :...………………………………………………………
e. Lain-lain:……………………………………………………………………………

III. ANALISIS
1. Ny. “P” umur 23 tahun G1P0A0 UK 39 minggu preskep U T/H intrauteri + PK II
2. ……………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………………………
...........................................................................................................................
4. ……………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................
5. ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................

7
IV. PENATALAKSANAAN

Hari/Tgl Penatalaksanaan Nama Terang &

Jam Tanda tangan
Minggu, 03- 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada Bidan N
10-20201 / ibu dan suami bahwa kondisi ibu dan janin
Pkl. 15.50 dalam batas normal, ibu mengerti dan merasa
WITA senang.
2. Menyiapkan alat, alat sudah siap dan lengkap.
3. Melakukan informed consent tindakan
15.52 WITA amniotomi kepada ibu. Ibu bersedia.
4. Melakukan amniotomi, ketuban pecah, jernih.
5. Melakukan pemeriksaan DJJ, hasil dalam batas
normal.
16.00 WITA 6. Memimpin persalinan, ibu meneran efektif.
Bayi lahir segera menangis, tangis kuat gerak
aktif, jenis kelamin perempuan.

8
 Hari/Tgl Nama Terang &
Penatalaksanaan
Jam Tanda tangan
Minggu, 03- S: Ibu merasa lega bayinya sudah lahir dan Bidan N
10-2021 / Pkl. mengeluh perut masih mules
16.00 WITA O: KU ibu: baik, kesadaran: CM, tidak teraba janin
kedua, TFU 2 jari di atas pusat, kontraksi uterus
baik, kandung kemih tidak penuh, pendarahan tidak
aktif (-)
KU bayi: baik, kesadaran: CM, kulit kemerahan,
tangis kuat, gerak aktif
A: Ny. “P” umur 23 tahun G1P0A0 PSptB + PK III
+ vigorous baby masa adaptasi
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
dan suami, ibu dan suami mengerti.
2. Melakukan infromed consent penyuntikan
oksitosin 10 IU kepada ibu untuk mencegah
perdarahan, ibu setuju.
16.01 WITA 3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3
paha atas bagian luar, oksitosin sudah disuntikkan,
tidak ada reaksi alergi.
4. Mengeringkan bayi dan mengganti handuk bayi,
sudah dilakukan.
16.03 WITA 5. Melakukan pemotongan tali pusat dan perawatan
tali pusat, tali pusat terpotong.
16.05 WITA 6. Memposisikan bayi untuk IMD, bayi tertelungkup
di dada ibu.
16.10 WITA 7. Melahirkan plasenta, plasenta lahir kesan lengkap.
8. Melakukan masase pada uterus, kontraksi uterus
baik.

9
 S: Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan
Minggu, 03- mengeluh perut masih mulas dan sedikit lelah. Bidan N
10-2021 / Pkl. O: KU ibu: baik, kesadaran composmentis, TD:
16.10 WITA 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
36,8°C. TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih tidak penuh, pendarahan +150 ml,
tidak ada robekan pada jalan lahir.
KU bayi: baik, kesadaran composmentis, kulit
kemerahan, tangis kuat, gerak aktif, IMD: (+)
A: Ny. “P” umur 23 tahun P1A0 PSptB + PK IV +
vigorous baby masa adaptasi
P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
dan suami, ibu dan suami mengerti.
2. Menjelaskan kepada ibu dan suami bahwa tidak
ada robekan pada jalan lahir ibu, ibu dan suami
mengerti dan merasa senang.
3. Merapikan alat, alat sudah dirapikan dan
16.15 WITA direndam pada larutan klorin 0,5%.
4. Merapikan dan mengganti kain ibu, ibu sudah
dibersihkan dan merasa nyaman.
5. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik,
kontraksi uterus baik.
6. Memantau kondisi ibu pada kala IV persalinan
satu jam pertama selama 15 menit, hasil terlampir
dalam partograf.

S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan merasa

10
Minggu, 03- senang atas kelahiran bayinya. Bidan N
10-2021 / Pkl. O: KU ibu: baik, kesadaran composmentis, TD:
17.10 WITA 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
36, 7°C, laktasi (+), TFU 2 jari di bawah pusat,
kontraksi baik, kandung kemih tidak penuh,
perdarahan tidak aktif (-), BAB/BAK: (-)/(-).
KU bayi: baik, kesadaran composmentis, tangis
kuat, gerak aktif, kulit kemerahan, BB: 3300 gram,
LK/LD: 32/33 cm, PB: 50 cm, JK: perempuan,
BAB/BAK: (-)/(-). IMD: berhasil dilakukan.
Pendarahan tali pusat (-).
A: Ny. “P” umur 23 tahun P1A0 PSptB + PK IV + 1
jam Neonatus Aterm masa adaptasi
P:
1. Menginformasikan kepada ibu dan suami bahwa
bayi lahir dengan BB: 3300 gram, LK/LD: 32/33
cm, PB: 50 cm, JK: perempuan, kondisi normal. Ibu
dan suami mengerti dan senang.
2. Menginformasikan kepada ibu dan suami bahwa
akan dilakukan asuhan bayi baru lahir 1 jam
pertama yaitu:
a. Pemberian salep mata gentamicin 0,3% sulfat
pada kedua mata bayi.
b. Penyuntikan vit. K 1 mg pada paha kiri bayi.
Ibu dan suami setuju bayi diberikan asuhan.
3. Memberikan salep mata gentamicin 0,3% sulfat
pada kedua mata bayi, bayi sudah diberikan salep
mata dan tidak ada reaksi alergi.
4. Memberikan injeksi vit. K 1 mg secara IM pada
1/3 paha kiri anterolateral, bayi sudah diberikan vit.
K.
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya, bayi
dapat menyusu dengan hisapan kuat.
6. Memberikan KIE kepada ibu dan suami untuk

11
 tidak membersihkan salep mata bayi, ibu dan suami
mengerti.

S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan

O: KU ibu: baik, kesadaran composmentis, TD:
Minggu, 03- 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: Bidan N
10-2021 / Pkl. 36,8°C, laktasi (+), TFU 3 jari di bawah pusat,
18.10 WITA kandung kemih tidak penuh, kontraksi uterus baik
(+), perdarahan tidak aktif (-), BAB/BAK: (-)/(-).
KU bayi: baik, kesadaran composmentis, tangis
kuat, gerak aktif, kulit kemerahan, S: 36,8°, HR:
150 x/menit.
A: Ny. “P” umur 23 tahun P1A0 PSptB + 2 jam PP
+ Neonatus aterm
P:
1. Menginformasikan kepada ibu dan suami
mengenai hasil pemeriksaan dalam batas normal,
ibu dan suami mengerti.
2. Menginformasikan kepada ibu dan suami bahwa
bayi akan diberikan imunisasi Hb 0, ibu dan suami
bersedia bayi diimunisasi.
3. Memberikan imunisasi Hb 0 pada paha kanan
bayi, bayi sudah diberikan imunisasi Hb 0.
4. Memberikan KIE mengenai pemenuhan nutrisi
pada ibu post partum, ibu sudah mau makan dan
minum.
5. Memberikan KIE mengenai tanda bahaya masa
nifas, ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan.

Mengetahui, Gianyar, 3 Oktober 2021

12
Pembimbing Lapangan Mahasiswa

Ni Putu Niti Swari Dewi

NIM. P07124221132

Mengetahui,
Pembimbing institusi

Ni Wayan Suarniti, S.ST., M.Keb

NIP. 198108312002122001

13
LAMPIRAN

PARTOGRAF

14
15