Lampiran I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Masa Penilaian : 1 Januari 2013 s.d 31 Desember 2013
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Sri Sumarsih
2. NIP. 19591219 198201 2 010
3. NUPTK 4551737639300060
4. Nomor Seri Kartu Pegawai C. 0 901697
5. Tempat dan Tanggal Lahir Klaten, 19 Desember 1959
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Sarjana
8. Pangkat/Golongan ruang/TMT Pembina, IV/A 01-10-2003
9. Jabatan Guru Dewasa Tingkat 1 / 01-10-2003
10. Masa Kerja golongan Lama 34 TAHUN 06 BULAN
Baru 30 TAHUN 05 BULAN
11. Jenis guru Guru Kelas
12. Unit kerja SDN Bringin 02 Kec. Ngaliyan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 70.000 70.000 -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta - -
1. Sarjana (S-1)/Diploma IV - - -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan 15.000 15.000 -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi - -
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 85.000 - 85.000 - - -
- -
2. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU - -
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran 66.142 29.750 95.892 -
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian Tahun 2013
- -
B. Melaksanakan Tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/Madrasah - -
JUMLAH UNSUR PEMBELAJARAN DAN TUGAS TERTENTU 66.142 29.750 95.892 - - -
- -
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - -
A. Melaksanakan Pengembangan Diri - - -
1. Mengikuti Diklat Fungsional - -
a. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - - -
b. Lamanya antara 30 s.d 80 jam - - -- --
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
- -
Jumlah Melaksanakan Pengembangan Diri - - - - - -
B. Melaksanakan Publikasi ilmiah - -
1. Presentasi pada forum ilmiah - -
2. Melaksanakan Penelitian Tindakan Kelas - - -

Jumlah Melaksanakan Publikasi Ilmiah - - - - - -

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan karya inovatif - -
Jumlah Melaksanakan Karya Inovatif - - - - - -

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - - - - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 151.142 29.750 180.892 - - -

II UNSUR PENUNJANG
1. PENUNJANG TUGAS GURU 31.990 31.990 -
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang - - -
yang diampunya
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru - -
1. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru: - -
a. Membimbing siswa dalam ekstra kurikuler - -
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat : - -
1) sekolah : 5 x 4 jam x 0,020 - -
2) nasional - - -
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: - -
1) Pengurus aktif selama 1 tahun - - -
2) Anggota aktif selama 1 tahun - -
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan 0.750 0.750 -
e. Menjadi tim penilai angka kredit - -
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa - -
1. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya - -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 31.990 0.750 32.740 - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 183.132 30.500 213.632 - - -

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan
2. dan/atau tugas lain
Surat Pernyataan yang relevan
melakukan dengan
kegiatan fungsi sekolah/madrasah
pengembangan keprofesian berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Semarang, 31 Desember 2013
Kepala sekolah

Mulyono, S.Pd, M.Pd

NIP 19650806 198910 1 001
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
V
....................................................
NIP.

....................................................
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
……………..
Ketua Tim Penilai

....................................................
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
NIP.
 Lampiran I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Masa Penilaian : 1 Januari 2016 s.d 31 Desember 2016
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Sri Sumarsih
2. NIP. 19591219 198201 2 010
3. NUPTK 4551737639300060
4. Nomor Seri Kartu Pegawai C. 0 901697
5. Tempat dan Tanggal Lahir Klaten, 19 Desember 1959
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Sarjana
8. Pangkat/Golongan ruang/TMT Pembina, IV/A 01-10-2003
9. Jabatan Guru Dewasa Tingkat 1 / 01-10-2003
10. Masa Kerja golongan Lama 34 TAHUN 06 BULAN
Baru 30 TAHUN 05 BULAN
11. Jenis guru Guru Kelas
12. Unit kerja SDN Bringin 02 Kec. Ngaliyan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 70.000 70.000 -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta - -
1. Sarjana (S-1)/Diploma IV - - -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan 15.000 15.000 -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi - -
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 85.000 - 85.000 - - -
- -
2. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU - -
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran 155.392 29.750 185.142 -
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian Tahun 2013
- -
B. Melaksanakan Tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/Madrasah - -
JUMLAH UNSUR PEMBELAJARAN DAN TUGAS TERTENTU 155.392 29.750 185.142 - - -
- -
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - -
A. Melaksanakan Pengembangan Diri - - -
1. Mengikuti Diklat Fungsional - -
a. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - - -
b. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.000 - 1.000- --
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
- -
Jumlah Melaksanakan Pengembangan Diri 1.000 - 1.000 - - -
B. Melaksanakan Publikasi ilmiah - -
1. Presentasi pada forum ilmiah - -
2. Melaksanakan Penelitian Tindakan Kelas - - -

Jumlah Melaksanakan Publikasi Ilmiah - - - - - -

C. Melaksanakan karya inovatif - -
Jumlah Melaksanakan Karya Inovatif - - - - - -

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1.000 - 1.000 - - -

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH UNSUR UTAMA 241.392 29.750 271.142 - - -

II UNSUR PENUNJANG
1. PENUNJANG TUGAS GURU 6.470 6.470 -
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang - - -
yang diampunya
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru - -
1. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru: - -
a. Membimbing siswa dalam ekstra kurikuler - -
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat : - -
1) sekolah : 5 x 4 jam x 0,020 - -
2) nasional - - -
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: - -
1) Pengurus aktif selama 1 tahun - - -
2) Anggota aktif selama 1 tahun 0.750 0.750 -
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan - -
e. Menjadi tim penilai angka kredit - -
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa - -
1. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya - -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.470 0.750 7.220 - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 247.862 30.500 278.362 - - -

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan
2. dan/atau tugas lain
Surat Pernyataan yang relevan
melakukan dengan
kegiatan fungsi sekolah/madrasah
pengembangan keprofesian berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Semarang, 31 Desember 2016
Kepala sekolah

Suyati,S.Pd,SD
NIP 19660110 199302 2 001
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
V
....................................................
NIP.

....................................................
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
……………..
Ketua Tim Penilai

....................................................
NIP.
 Lampiran I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Masa Penilaian : 1 Januari 2015 s.d 31 Desember 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Sri Sumarsih
2. NIP. 19591219 198201 2 010
3. NUPTK 4551737639300060
4. Nomor Seri Kartu Pegawai C. 0 901697
5. Tempat dan Tanggal Lahir Klaten, 19 Desember 1959
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Sarjana
8. Pangkat/Golongan ruang/TMT Pembina, IV/A 01-10-2003
9. Jabatan Guru Dewasa Tingkat 1 / 01-10-2003
10. Masa Kerja golongan Lama 34 TAHUN 06 BULAN
Baru 30 TAHUN 05 BULAN
11. Jenis guru Guru Kelas
12. Unit kerja SDN Bringin 02 Kec. Ngaliyan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 70.000 70.000 -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta - -
1. Sarjana (S-1)/Diploma IV - - -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan 15.000 15.000 -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi - -
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 85.000 - 85.000 - - -
- -
2. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU - -
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran 125.642 29.750 155.392 -
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian Tahun 2013
- -
B. Melaksanakan Tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/Madrasah - -
JUMLAH UNSUR PEMBELAJARAN DAN TUGAS TERTENTU 125.642 29.750 155.392 - - -
- -
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - -
A. Melaksanakan Pengembangan Diri - - -
1. Mengikuti Diklat Fungsional - -
a. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - - -
b. Lamanya antara 30 s.d 80 jam - - -- --
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
- -
Jumlah Melaksanakan Pengembangan Diri - - - - - -
B. Melaksanakan Publikasi ilmiah - -
1. Presentasi pada forum ilmiah - -
2. Melaksanakan Penelitian Tindakan Kelas - - -

Jumlah Melaksanakan Publikasi Ilmiah - - - - - -

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan karya inovatif - -
Jumlah Melaksanakan Karya Inovatif - - - - - -

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - - - - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 210.642 29.750 240.392 - - -

II UNSUR PENUNJANG
1. PENUNJANG TUGAS GURU 5.720 5.720 -
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang - - -
yang diampunya
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru - -
1. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru: - -
a. Membimbing siswa dalam ekstra kurikuler - -
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat : - -
1) sekolah : 5 x 4 jam x 0,020 - -
2) nasional - - -
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: - -
1) Pengurus aktif selama 1 tahun - - -
2) Anggota aktif selama 1 tahun 0.750 0.750 -
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan - -
e. Menjadi tim penilai angka kredit - -
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa - -
1. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya - -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.720 0.750 6.470 - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 216.362 30.500 246.862 - - -

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan
2. dan/atau tugas lain
Surat Pernyataan yang relevan
melakukan dengan
kegiatan fungsi sekolah/madrasah
pengembangan keprofesian berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Semarang, 31 Desember 2015
Kepala sekolah

Mardiastuti SP, S.Pd, M.Pd

NIP 19630617 198304 2 008
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
V
....................................................
NIP.

....................................................
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
……………..
Ketua Tim Penilai

....................................................
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
NIP.
 Lampiran I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Masa Penilaian : 1 Januari 2014 s.d 31 Desember 2014
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Sri Sumarsih
2. NIP. 19591219 198201 2 010
3. NUPTK 4551737639300060
4. Nomor Seri Kartu Pegawai C. 0 901697
5. Tempat dan Tanggal Lahir Klaten, 19 Desember 1959
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Sarjana
8. Pangkat/Golongan ruang/TMT Pembina, IV/A 01-10-2003
9. Jabatan Guru Dewasa Tingkat 1 / 01-10-2003
10. Masa Kerja golongan Lama 34 TAHUN 06 BULAN
Baru 30 TAHUN 05 BULAN
11. Jenis guru Guru Kelas
12. Unit kerja SDN Bringin 02 Kec. Ngaliyan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 70.000 70.000 -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta - -
1. Sarjana (S-1)/Diploma IV - - -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan 15.000 15.000 -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi - -
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 85.000 - 85.000 - - -
- -
2. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU - -
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran 95.892 29.750 125.642 -
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian Tahun 2013
- -
B. Melaksanakan Tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/Madrasah - -
JUMLAH UNSUR PEMBELAJARAN DAN TUGAS TERTENTU 95.892 29.750 125.642 - - -
- -
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - -
A. Melaksanakan Pengembangan Diri - - -
1. Mengikuti Diklat Fungsional - -
a. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - - -
b. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 3.000 - 3.000- --
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
- -
Jumlah Melaksanakan Pengembangan Diri 3.000 - 3.000 - - -
B. Melaksanakan Publikasi ilmiah - -
1. Presentasi pada forum ilmiah - -
2. Melaksanakan Penelitian Tindakan Kelas - - -

Jumlah Melaksanakan Publikasi Ilmiah - - - - - -

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan karya inovatif - -
Jumlah Melaksanakan Karya Inovatif - - - - - -

JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 3.000 - 3.000 - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 183.892 29.750 213.642 - - -

II UNSUR PENUNJANG
1. PENUNJANG TUGAS GURU 4.970 4.970 -
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang - - -
yang diampunya
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru - -
1. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru: - -
a. Membimbing siswa dalam ekstra kurikuler - -
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat : - -
1) sekolah : 5 x 4 jam x 0,020 - -
2) nasional - - -
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: - -
1) Pengurus aktif selama 1 tahun - - -
2) Anggota aktif selama 1 tahun 0.750 0.750 -
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan - -
e. Menjadi tim penilai angka kredit - -
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa - -
1. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya - -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.970 0.750 5.720 - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 188.862 30.500 219.362 - - -

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan
2. dan/atau tugas lain
Surat Pernyataan yang relevan
melakukan dengan
kegiatan fungsi sekolah/madrasah
pengembangan keprofesian berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Semarang, 31 Desember 2014
Kepala sekolah

Mulyono, S.Pd, M.Pd

NIP 19650806 198910 1 001
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
V
....................................................
NIP.

....................................................
NIP.
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
……………..
Ketua Tim Penilai

....................................................
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
NIP.