LAMPIRAN III Peraturan Bersama Menteri

Pendidikan Nasional dan Kepala

Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERYATAAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mardiastuti SP,S.Pd,M.Pd
NIP : 19630617 18304 2 008
NUPTK :
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Bringin 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarsih,S.Pd
NIP : 19591219 198201 2 010
NUPTK : 4551737639300060
Pengkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/A 01-10-2003
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Bringin 02

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan /
Hasil Volume Kredit angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan diri
Peserta Workshop Menerjemahkan 13 -17 ST, FC 1 Kali 1 1 ST, FC
Penelitian ke dalam Praktik Arah Mei Sertifikat, Sertifikat,
Baru dalam 2015 laporan laporan
Deskripsi Deskripsi
Hasil Hasil
Pelatihan Pelatihan
Jumlah - - - 1 1 -
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
- - - - - - -
3. Melaksanakan Karya Inovatif
- - - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 31Desember 2015

Kepala Sekolah SD Bringin 02

Mardiastuti S.P,S.Pd,M.Pd
NIP. 19630617 18304 2 008
 LAMPIRAN III Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan Nasional dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERYATAAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mulyono,S.Pd,M.Pd
NIP : 19650806 198910 1 001
NUPTK :
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Bringin 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarsih,S.Pd
NIP : 19591219 198201 2 010
NUPTK : 4551737639300060
Pengkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/A 01-10-2003
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Bringin 02

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan /
Hasil Volume Kredit angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan diri
a. Peserta Pelatihan Praktik Yang 15-17 ST, FC 1 Kali 1 1 ST, FC
Baik dalam Pembelajaran Februari Sertifikat, Sertifikat,
2014 laporan laporan
Deskripsi Deskripsi
Hasil Hasil
Pelatihan Pelatihan
b. Peserta Pelatihan Praktik Yang 22-24 ST, FC 1 Kali 1 1 ST, FC
Baik dalam Manajemen Februari Sertifikat, Sertifikat,
2014 laporan laporan
Deskripsi Deskripsi
Hasil Hasil
Pelatihan Pelatihan
c. Peserta Pelatihan Implementasi 16-20 ST, FC 1 Kali 1 1 ST, FC
Kurikulum Tahun 2013 Juni Sertifikat, Sertifikat,
2014 laporan laporan
Deskripsi Deskripsi
Hasil Hasil
Pelatihan Pelatihan
d.. Peserta Pelatihan Praktik Yang 17-20 ST, FC 1 Kali 1 1 ST, FC
Baik dalam Pembelajaran Oktober Sertifikat, Sertifikat,
2014 laporan laporan
Deskripsi Deskripsi
Hasil Hasil
Pelatihan Pelatihan

Jumlah - - - 4 4 -
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

- - - - - - -
3. Melaksanakan Karya Inovatif
- - - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 31Desember 2014

Kepala Sekolah SD Bringin 02

Mulyono,S.Pd,M.Pd
NIP. 19650806 198910 1 001
 LAMPIRAN III Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan Nasional dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERYATAAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suyati, S.Pd,SD
NIP : 19660110 199302 2 001
NUPTK : 6442744645210012
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina/ IVa / 1 April 2013
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Bringin 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarsih,S.Pd
NIP : 19591219 198201 2 010
NUPTK : 4551737639300060
Pengkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/A 01-10-2003
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Bringin 02
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan /
Hasil Volume Kredit angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan diri
a. Peserta Pelatihan Praktik Yang 5-7 ST, FC 1 Kali 1 1 ST, FC
Baik dalam Pembelajaran Modul Maret Sertifikat, Sertifikat,
III 2016 laporan laporan
Deskripsi Deskripsi
Hasil Hasil
Pelatihan Pelatihan
b. Peserta Pelatihan Modul III 4-5 ST, FC 1 Kali 1 1 ST, FC
Praktik Yang Baik dalam April Sertifikat, Sertifikat,
Manajemen 2016 laporan laporan
Deskripsi Deskripsi
Hasil Hasil
Pelatihan Pelatihan
c. Peserta Pelatihan Guru Pamong 6-8 ST, FC 1 Kali 1 1 ST, FC
Oktober Sertifikat, Sertifikat,
2016 laporan laporan
Deskripsi Deskripsi
Hasil Hasil
Pelatihan Pelatihan
Jumlah - - - 3 3 -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Semarang, 31 Desember 2016
Kepala Sekolah SD Bringin 02

Suyati, S.Pd,SD
NIP 19660110 199302 2 001
LAMPIRAN II Peraturan Bersama Menteri
 Pendidikan Nasional dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 5 Mei 2010

SURAT PERYATAAAN
MELAKUKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suyati, S.Pd,SD
NIP : 19660110 199302 2 001
NUPTK : 6442744645210012
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina/ IVa / 1April 2013
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Bringin 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarsih,S.Pd
NIP : 19591219 198201 2 010
NUPTK : 4551737639300060
Pengkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/A 01-10-2003
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Bringin 02

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
No. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan, menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1 Tahun 2016 9,50 Baik
2
3
4
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan, menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan.
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsisekolah/madrasah*)
1 Menjadi Pengawas Ujian Tahun Pelajaran 2015/2016 0,08
2 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler 0,15

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 31 Desember 2016

Kepala Sekolah SD Bringin 02

Suyati, S.Pd,SD
NIP 19660110 199302 2 001
 LAMPIRAN II Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan Nasional dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 5 Mei 2010

SURAT PERYATAAAN
MELAKUKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mardiastuti SP, S.Pd,M.Pd
NIP : 19630617 198304 2 008
NUPTK :
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina/ IVa /
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Bringin 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarsih,S.Pd
NIP : 19591219 198201 2 010
NUPTK : 4551737639300060
Pengkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/A 01-10-2003
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Bringin 02

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
No. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan, menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1 Tahun 2015 9,50 Baik
2
3
4
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan, menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan.
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsisekolah/madrasah*)
1 Menjadi Pengawas Ujian Tahun Pelajaran 2014/2015 0,08
2 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler 0,15

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 31 Desember 2015

Kepala Sekolah SD Bringin 02

Mardiastuti SP, S.Pd,M.Pd

NIP19630617 198304 2 008
 LAMPIRAN II Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan Nasional dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 5 Mei 2010

SURAT PERYATAAAN
MELAKUKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mulyono, S.Pd,M.Pd
NIP : 19650806 198910 1 001
NUPTK :
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina/ IVa /
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Bringin 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarsih,S.Pd
NIP : 19591219 198201 2 010
NUPTK : 4551737639300060
Pengkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/A 01-10-2003
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Bringin 02

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
No. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan, menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1 Tahun 2014 9,50 Baik
2
3
4
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan, menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan.
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsisekolah/madrasah*)
1 Menjadi Pengawas Ujian Tahun Pelajaran 2013/2014 0,08
2 -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 31 Desember 2014

Kepala Sekolah SD Bringin 02

Mulyono, S.Pd,M.Pd
NIP 19650806 198910 1 001
 LAMPIRAN II Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan Nasional dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 5 Mei 2010

SURAT PERYATAAAN
MELAKUKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mulyono, S.Pd,M.Pd
NIP : 19650806 198910 1 001
NUPTK :
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina/ IVa /
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Bringin 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarsih,S.Pd
NIP : 19591219 198201 2 010
NUPTK : 4551737639300060
Pengkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/A 01-10-2003
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Bringin 02

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
No. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan, menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1 Tahun 2013 9,50 Baik
2
3
4
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan, menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan.
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsisekolah/madrasah*)
1 Menjadi Pengawas Ujian Tahun Pelajaran 2012/2013 0,08
2 -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 31 Desember 2013

Kepala Sekolah SD Bringin 02

Mulyono, S.Pd,M.Pd
NIP 19650806 198910 1 0
 LAMPIRAN V Keputusan Menteri Pendidikan
Dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1993
Tanggal : 08 Maret 1995

SURAT MENYATAKAN MELAKUKAN KEGIATAN

PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK *)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suyati, S.Pd,SD
NIP : 19660110 199302 2 001
NUPTK : 6442744645210012
Pangkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina/ IVa / 1April 2013
Unit Kerja : SD Bringin 02

Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Sumarsih,S.Pd
NIP : 19591219 198201 2 010
NUPTK : 4551737639300060
Pengkat/ Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/A 01-10-2003
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Bringin 02

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau bimbingan mulai Semester 1Tahun Pelajaran
2015/2016 ,dan Semester 2Tahun Pelajaran 2015/ 2016.

Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester Semester

No Kegiatan
I II I II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Menyusun program
pelajaran atau praktik/
BK
2. Menyajikan program 24 24
pengajaran/ Praktik/ Jam Jam
BK
3. Melaksanakan
Evaluasi Belajar
Praktik/ BK
4. Melaksanakan Analisis
hasil Evaluasi Belajar/
Praktik/ BK
5. Menyusun dan
Melaksanakan
Perbaikan dan
Pengayaan
6. Melaksanakan
penyusunan dan
pelaksanaan program
bimbingan dan
konseling di kelas
yang menjadi
tanggung jawab

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan: Dibuat setiap akhir semester Semarang, Juni 2016

*) Coret yang tidak perlu Kepala Sekolah
….. jam diisi sesuai dengan keputusan SD Bringin 02
Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru

Suyati, S.Pd,SD
NIP 19660110 199302 2 001