BERITA ACARA

NOMOR : B.002 / SRT / PD / I / 2019

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : dr. Widi Cipto Basuki,M.KP

Jabatan : Dokter Keluarga

Menyatakan bahwa tidak ada klaim Non-Kapitasi sususlan Bulan Nopember 2018 dan
keterlambatan pengumpulan berkas pada Bulan Nopember tersebut dikarenakan menuggu
berkas dari Bidan yang belum di setorkan ke FASKES I dikarenakan ada kekurangan foto kopi
dari identitas pasien belum lengkap, jadi sampai tanggal 10 Desember 2018 berkas baru
diterima sehingga pengumpulan ke kantor BPJS untuk berkas Klaim Bidan Jejaring Bulan
Nopember ikut terlambat.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat diperegunkan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Faskes

Dr. Widi Cipto Basuki,M.KP