I. BIODATA
a. NamaIbu :…………………………………………………………..
b. Umur :…………………………………………………………..
c. Agama :…………………………………………………………..
d. Pendidikan :…………………………………………………………..
e. Pekerjaaan :…………………………………………………………..
f. Suku/Bangsa :…………………………………………………………..
g. AlamatRumah :…………………………………………………………..
h. NamaSuami :…………………………………………………………..
i. Umur :…………………………………………………………..
j. Agama :…………………………………………………………..
k. Pendidikan :…………………………………………………………..
l. Pekerjaan :…………………………………………………………..
m. AlamatRumah :…………………………………………………………..
c. Riwayathaid
Menarche :………………….siklus………………………teratur/tidak
Lamanya :……………………………………………….
Masalahwaktuhaid :…………………………………………………………..
Haidterakhir :…………………………………………………………..
d. Riwayatkontrasepsi :
- Type :…………………………………………………………..
- Kapanmenggunakan ;…………………………………………………………..
- Masalahnya :…………………………………………………………..
- Kapanberhenti :…………………………………………………………..
- Alasanberhenti :…………………………………………………………..
e. Hasilkehamilan / persalinan :
- Jumlahanak yang hidup :………….orang
- Laki-laki :………….orang
- Perempuan :………….orang
- Interval kelahiran :………….orang
- Siapa yang melakukankelahiran yang lalu :
- Dimanatempatmelahirkananakterdahulu :
Masalah Keperawatan :
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital :
- TekananDarah :……………………………….
- Nadi :……………………………….
- Pernafasan :……………………………….
- Suhu :……………………………….
2. BeratBadan :……………………………….
3. TinggiBadan :……………………………….
4. Status fisik :……………………………….
a. Keadaanumum :……………………………….
b. Tingkat kesadaran :’………………………………
5. Kulit :
a. Warna :……………………….
b. Turgor :……………………….
c. Kekenyalan :……………………….
d. Perlunakan :……………………….
6. Rambut :
a. Warna :……………………….
b. Distribusi :……………………….
7. Leher :
a. Kelenjartyroid :……………………….
b. Vena jugolaris :……………………….
8. Mata :
a. Conjungtiva :……………………….
b. Sclera :……………………….
9. Gigi danmulut :……………………….
12. Abdomen :
a. Inspeksi :……………………….
- Permukaan :……………………….
- Bentukperut :……………………….
- Gerakandindingperut :……………………….
b. Palpasi :
- Tempatnyeritekan :………………………..
- Bagianperut yang tegang :………………………..
- Benjolandaerahperut :………………………..
Posisi :………………………..
Ukuran :………………………..
Konsistensi :………………………..
Bentuk :………………………..
13. PemeriksaanGynekologi :
- Vulva :
…………………………………………………….
- Inspekulo :
…………………………………………………….
Vagina :
…………………………………………………….
Partio :
…………………………………………………….
Masalah keperawatan :
B. Makanandan minuman :
1. Makanan yang disukai :
…………………………………………….
2. Minuman yang disukai :
…………………………………………….
3. Diet khusus yang dilakukan :
…………………………………………….
4. Apakahadaperubahanpolamakan :
…………………………………………….
5. Nafsumakanmeningkat / menurun :
…………………………………………….
6. Rasa mualdanmuntah :……………………………………………
Masalah Keperawatan :
C. Polaeleminasi
1. BAB
- Frekuensi :
…………………………………………….
- Konsistensi :
…………………………………………….
- Warna :
…………………………………………….
- Bau :
…………………………………………….
2. BAK
- Frekuensi :
…………………………………………….
- Warna :
…………………………………………….
- Bau :
…………………………………………….
3. Sexual
- Apakahadaperubahanpola :
…………………………………………….
- Jenisperubahan yang alami :
…………………………………………….
Masalah Keperawatan :
V. DATA PSIKOLOGI
A. Status perkawinan :
1. Usiaperkawinan :…………………...
………………………..
2. Perkawinan yang keberapa :………………………………………...
…..
B. Perilaku verbal
1. Cara menjawab :
…………………………………………….
2. Senangmemberiinformasi :
…………………………………………….
3. Bertanya / menjawabpertanyaan :
…………………………………………….
4. Seringmengalihkanperhatian :…………………………………………….
5. Bicarajelas / tidak :
…………………………………………….
C. Perilakunon verbal :
…………………………………………….
D. Polakomunikasi :
…………………………………………….
E. Orang lain yang dapatmemberikanrasa :
…………………………………………….
Aman
F. Orang yang paling berhargabagiklien :
…………………………………………….
G. Hubungandengantetanggadan :
…………………………………………….
Masyarakat
H. Masalah yang sedangdipiirkan :
…………………………………………….
Massalah Keperawatan :
2.Rontgen :
…………………………………………….
:
…………………………………………….
:
…………………………………………….
C. Therapy / pengobatan :………………………………………….
:
…………………………………………….
:
…………………………………………….
Yang melakukan
pengkajian
( ………………………………)
NIM