BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN AKHIR SEMESTER GENAP

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

Pada hari ini ………………………… tanggal ……………….…………. Bulan ………………….…..

tahun duaribu sebelas.
a. Telah dilaksanakan Ujian Akhir Semester Genap dari pukul ……………….. sampai dengan pukul
………..…..…
Pada sekolah : ………………………………………
Ruang : ………………………………………
Jumlah peserta seharusnya : ……………………………………… orang
Jumlah peserta yang hadir : ……………………………………… orang, yakni nomor .
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Jumlah peserta yang tidak hadir : ……………………………………… orang, yakni nomor .
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………………………………

dengan nomor kode ………………………..………… *) dengan disaksikan oleh para peserta, yang
berisi Lembar Soal sebanyak ………….. eksemplar.
Telah dibuka pula Lembar Jawaban Ujian (LJU) dan sampul Berita Acara/Daftar Hadir ………….
lembar, sebelum dibuka sampul dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I, Pengawas II,

1. Tanda tangan : 1. Tanda tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP. : 3. NIP. :