SURAT KETERANGAN PERUBAHAN BENTUK

Menerangkan bahwa kendaraan dengan data tersebut dibawah ini :

1. NAMA PEMILIK : SYAHRIAR ALI

2. Merk : MITSUBISHI
3. TYPE : COLT DIESEL FE 74 HD ( 4 X 2 ) M/T
4. JENIS : KENDARAAN KHUSUS
5. MODEL LAMA : LIGHT TRUCK CRANE
6. WARNA : KUNING
7. BAHAN BAKAR : SOLAR

Telah dirubah bentuk pada bengkel kami menjadi bentuk Dump Truck
Dan bentuk ini kami buat sesuai dengan gambar dan peraturan dari dinas lalu Lintas
dan Angkutan Jalan Raya
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Aceh Besar, 08 Oktober 2021

Pemilik Bengkel

( _____________________ )