PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16K
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehata: MERLIANI,S.Kep

Nama Indeks : Martina

No. Register TBC.03 Indeks : …………………...……… Bulan : …………………………

Identitas Kontak Hasil Skrining

Hasil Pemeriksaan
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal
No. Tanggal Dirujuk Fasyankes Pemberian
Kontak Investigasi Pernah Rujukan PP INH pada
Nama Umur L/P NIK Alamat Serumah Batuk Sesak Berkeringat Demam Lansia Ibu berobat Tidak anak <5 th
napas malam hari meriang DM >60 th Hamil Perokok TBC tapi Sakit TBC TBC
tanpa kegiatan >1 bulan tidak tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. Jono B. 67 L 7373082112540001 Jl. Opu To Porembean, Kel. Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -

2. Asrianto 33 L 7373081707880002 Jl. Opu To Porembean, Kel. Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
3. Andri 27 L 7373080406940001 Jl. Opu To Porembean, Kel. Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
4. Safar 25 L 7373082506960003 Jl. Opu To Porembean, Kel. Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
5. Randi 17 L 7373080509030002 Jl. Opu To Porembean, Kel. Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
6. Rifki Saputra 14 L 7373083112070001 Jl. Opu To Porembean, Kel. Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
7. Gadis Sakia 4 P 7373086612170001 Jl. Opu To Porembean, Kel. Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
8. Yanti 46 P 7373085708750001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
9. Achmad 26 L 7373081701950001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
10. Asrul 21 L 7373080507000002 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
11. Fahrezhy 14 L 7373081403070002 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
12. Tiara 13 P 7373084206080001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
13. Heri 38 L 6402131003830007 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
14. Wenni B. 40 P 6402134101810018 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
15. Fahrezhy 14 L 6402131403070001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
16. Nadiya Azzahra 10 P 6402134306110003 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
17. Aqila Radiatunnisa 8 P 06402136003130002 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
18. Maira 73 P 7373084210540001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
19. Muh. Irwan 32 L 7373012311890001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
20. Rita Sino 32 P 7373084107910007 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
21 Muh. Ridwan 9 L 7373081612120001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
22. Adelia Zahra 4 P 7373085509170001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
23. Rusli 30 L 7373081412910004 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
24. Arlina 26 P 7322034704960002 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
25. Riski Shafira 5 P 7373084802160001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
26. Zulfiandi 3 L 7373081105180001 Jl. Mungkajang, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
27. Risman 43 L 7373081508780001 Jl. Mungkajang, Lingk.Bora, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
28. Merry K. 46 P 7373085405750001 Jl. Mungkajang, Lingk.Bora, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
29. Muh. Ferdiansyah 21 L 7373080207000002 Jl. Mungkajang, Lingk.Bora, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
30. Sri Indra Lestari 18 P 7373085501030001 Jl. Mungkajang, Lingk.Bora, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
31. Aisyah 12 P 7373086401090001 Jl. Mungkajang, Lingk.Bora, Kel.Mungkajang √ 10/15/2021 - - - - - - - - - - - - - -
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : …………...………………

Nama Indeks : …………...………………

No. Register TBC.03 Indeks : …………………...……… Bulan : …………………………

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Kontak Investigasi Pernah
Dirujuk Rujukan
Nama Umur L/P Alamat Serumah Batuk Sesak Berkeringat Demam Lansia Ibu berobat Sakit Tidak
malam hari meriang DM >60 th Hamil Perokok
TBC tapi
napas
tanpa kegiatan >1 bulan tidak TBC TBC
tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas

Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-20 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
1) Tuliskan nomor urut 19) s/d 20) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 21) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila batuk

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2

: …………………………

Tanggal
Pemberian
PP INH pada
anak <5 th

21