PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16K
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : MERLIANI,S.Kep

Nama Indeks : Bima

No. Register TBC.03 Indeks : …………………...……… Bulan : …………………………

Identitas Kontak Hasil Skrining

Hasil Pemeriksaan
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal
No. Tanggal Dirujuk Fasyankes Pemberian
Kontak Investigasi Pernah Rujukan PP INH pada
Nama Umur L/P NIK Alamat Serumah Batuk Sesak Berkeringat Demam Lansia Ibu berobat Tidak anak <5 th
napas malam hari meriang DM >60 th Hamil Perokok TBC tapi Sakit TBC TBC
tanpa kegiatan >1 bulan tidak tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. Nurfayanti 45 P 7373087112760008 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/25/2021 - - - - - - - - - - - - - -

2. Andi 24 L 7373081508970001 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
3. Debi 22 P 7373084910990002 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
4. Andar 20 L 7373081804010002 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
5. Ivan 18 L 7373080805030001 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
6. Syarif Tomaiya 41 L 7373080304710001 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
7. Norah 33 P 7373087112770006 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
8. Naila Inayah Syarif 6 TH P 7373084803010002 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
9. Nur Aisyah Syarif 4 TH P 7373081906100001 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
10. Naura Rania Syarif 1 TH P 3302061112740006 Jl. Andi Achmad Km.9, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
11. Bahori 64 L 7373085408780001 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
12. Hanong 62 P 7373081708900002 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
13. Ramli Basaru 44 L 7317178208920001 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
14. Hermansya 30 L 7317171408120001 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
15. Sukmala 29 P 73083001180001 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
16. Malu' 92 P 7373087112290014 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
17. Muchlis Bahori 39 L 7373082709820001 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
18. Andi Indah Ramlan 36 P 7373084108850002 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
19. Andi Ayyatul Nazwa Muchlis 10 P 7373086105110001 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
20. Ibrahim Muvic Muchlis 7 L 7373082502140001 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
21. Ziyaad Ramadhan Muchlis 6 L 7373082506150001 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
22. Fakhir Ibni Khiar Muchlis 2 TH L 7373081102190001 Jl. Andi Achmad, Kel.Latuppa √ 10/11/2021 - - - - - - - - - - - - - -
23.

24.

25.

26.
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : …………...………………

Nama Indeks : …………...………………

No. Register TBC.03 Indeks : …………………...……… Bulan : …………………………

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Kontak Investigasi Pernah
Dirujuk Rujukan
Nama Umur L/P Alamat Serumah Batuk Sesak Berkeringat Demam Lansia Ibu berobat Sakit Tidak
malam hari meriang DM >60 th Hamil Perokok
TBC tapi
napas
tanpa kegiatan >1 bulan tidak TBC TBC
tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas

Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-20 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
1) Tuliskan nomor urut 19) s/d 20) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 21) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila batuk

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2

: …………………………

Tanggal
Pemberian
PP INH pada
anak <5 th

21