PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16K
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : MERLIANI,S.Kep

Nama Indeks : Alinus

No. Register TBC.03 Indeks : …………………...……… Bulan : …………………………

Identitas Kontak Hasil Skrining

Hasil Pemeriksaan
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal
No. Tanggal Dirujuk Fasyankes Pemberian
Kontak Investigasi Pernah Rujukan PP INH pada
Nama Umur L/P NIK Alamat Serumah Batuk Sesak Berkeringat Demam Lansia Ibu berobat Tidak anak <5 th
napas malam hari meriang DM >60 th Hamil Perokok TBC tapi Sakit TBC TBC
tanpa kegiatan >1 bulan tidak tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. Suriani 45 P 7373087112680013 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -

2. Aisyah 19 P 7373086808020003 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
3. Amira 15 P 7373086108060002 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
4. Wahyuddin Alinus 8 Thn L 7373082312130001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
5. Sampe 65 P 7373087112560009 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
6. Jeni 48 P 7373085506730001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
7. Baharuddin 44 L 7373083112770012 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
8. Muslimin 42 L 7373081707790002 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
9. Nasaruddin Parura 37 L 7373081808840001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
10. Jefri Parura 30 L 7373082410910001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
11. Riyadi 31 L 7373080212900003 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
12. Jumniar 31 P 7373085409900001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
13. Aini Riyadi 10 P 7373084708110001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
14. Didi Riyadi 3 Thn L 7373080502180001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
15. Syam 38 L 7373081404830002 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
16. Husnahriati 41 P 7373085509800001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
17. Muh. Julyanto 13 L 7373081807080001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
18. Muh. Alga 7 L 7373081604140001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
19. Annisa Askadina 3 Thn P 7373087011190001 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
20. Hawida 59 P 7373087112620014 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
21. Nurhaeda 55 P 7373087112660010 Jl. Andi Achmad Km.8, Kel.Latuppa √ 10/8/2021 - - - - - - - - - - - - - -
22.

23.

24.

25.

26.
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : …………...………………

Nama Indeks : …………...………………

No. Register TBC.03 Indeks : …………………...……… Bulan : …………………………

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Pemeriksaan
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal Fasyankes
No. Kontak Investigasi Pernah
Dirujuk Rujukan
Nama Umur L/P Alamat Serumah Batuk Sesak Berkeringat Demam Lansia Ibu berobat Sakit Tidak
malam hari meriang DM >60 th Hamil Perokok
TBC tapi
napas
tanpa kegiatan >1 bulan tidak TBC TBC
tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas

Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-20 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
1) Tuliskan nomor urut 19) s/d 20) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 21) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila batuk

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

 TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2

: …………………………

Tanggal
Pemberian
PP INH pada
anak <5 th

21