Lampiran 2 FORM B1

SURAT PERNYATAAN PEMOHON DANA BP2BT

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Pemohon Pendamping (suami/

Pemohon Utama
isteri)

Nama

No KTP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Nomor Telepon

sehubungan dengan permohonan Dana BP2BT, baik sendiri maupun bersama-sama,

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya/Kami:

1. memiliki rata-rata pendapatan rumah tangga bulanan dari seluruh sumber

pendapatan sebesar Rp.___________________ (…………………………………..), yang
tidak melebihi jumlah maksimum pendapatan rumah tangga yang menjadi
persyaratan.
2. tidak memiliki hak kepemilikan atas Rumah untuk kepemilikan
Rumah/memiliki Rumah satu-satunya yang tidak layak huni atau lahan untuk
pembangunan Rumah Swadaya.
3. belum pernah menerima subsidi dari Pemerintah Indonesia terkait kepemilikan
Rumah.
4. membeli Rumah Tapak/Sarusun dengan harga Rp ……. (………….) dari
…………
5. akan membangun Rumah Swadaya dengan rencana anggaran biaya Rp….……..
(………………….)
6. tidak akan menggunakan Dana BP2BT ini untuk tujuan lain selain dari
kepemilikan Rumah Tapak/Sarusun atau pembangunan Rumah Swadaya.
7. akan menghuni Rumah Tapak/Sarusun sebagai tempat tinggal dalam jangka
waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima Rumah.
8. akan menghuni Rumah Swadaya setelah selesai dibangun/dibangun ulang
setelah dinyatakan laik fungsi.
9. akan menggunakan Rumah Tapak/Sarusun sebagai tempat tinggal utama
Saya/Kami dalam jangka waktu paling sedikit 5 (lima) tahun untuk Rumah
Tapak dan 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun secara berturut-turut.
10. tidak akan menyewakan/mengontrakan, memperjual belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun Rumah yang
dibeli/dibangun, kecuali:
a. meninggal dunia (pewarisan);
b. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Tapak;
c. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun;
d. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan perundang-undangan;
e. untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit
atau pembiayaan bermasalah.
11. menyatakan bahwa seluruh dokumen pendukung yang diserahkan adalah
benar dan sah.
12. bersedia mengembalikan Dana BP2BT kepada Pemerintah dan juga membayar
pajak PPN yang semulanya dibebaskan berdasarkan program ini jika
dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran atas pernyataan di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

………tempat……….., ……tanggal…………

Pemohon Pasangan Pemohon

Materai
Secukupnya

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

 Lampiran 5
PEMERIKSAAN RUMAH BP2BT
OLEH: MK
Tanggal Periksa :

Bank Pelaksana : Cabang :

Nama Calon Penerima :
Nomor SPK :
Nama Perumahan :
Total Unit Rumah :________ (Sudah Dibangun:______; Sedang Dibangun:______; Belum
Dibangun:______)
Unit BP2BT :
Tipe Rumah : Lebar Kavling :
Pengembang :

Ketersediaan Gambar Kerja Masing-Masing

Ketersediaan Gambar Kerja di
Lapangan (di tukang) Struktur
Gambar
I Pondasi Sloof Kolom Ring Balok Rangka Atap
Kerja (DED) Ada Y Y Y Y Y
Tidak Ada N N N N N
*Lingkari huruf “Y” atau “N” di kolom dimaksud sesuai ada tidaknya gambar kerja yang menjadi acuan tukang di lapangan.

II Kualitas Struktur Yang Dipakai Di Gambar Kerja (DED)

Kualitas Struktur Acuan Kualitas Yang
Kualitas Struktur
Jenis Sesuai Kepmen Dipakai
Kualitas Struktur Yang Dipakai di
Struktur 403/2002: Pedoman Sesuai Sesuai
IMB
Teknis RS Sehat IMB KepMen
Camp mortar 
Camp mortar  1 semen : 4
semen : pasir
pasir /tikar+tapak beton 
/tikar+tapak beton  1sm : 2psr : 3split
sm : psr : split
Ukuran batu /tebal Batu kali keras tidak bulat
tikar ,diameter ukuran 25 – 30 cm /t:10 cm,
Pondasi d-wmesh: 8 mm, j:15 cm
wiremesh
Sampai ketemu tanah keras
Kedalaman pondasi
(berkisar 60-80 cm) /30-50
/tapak beton cm
Angkur ke sloof &
Setiap jarak 1 m
kolom
Campuran padat, 1 semen : 2
Campuran beton
pasir : 3 split (ukuran 1-2 cm)
Minimal overlap pertemuan
Overlap pertemuan
besi 40-d (40 kali diameter
besi tulangan besi)
Sloof
Diameter tulangan 10 mm (toleransi 5% )
Diameter Sengkang 8 mm (toleransi 5%)
Jarak antar Sengkang (10 – 20) cm
Dimensi beton 15 cm x 20 cm
Campuran padat, 1 semen : 2
Campuran beton pasir : 3 split (ukuran 1-2 cm)
Minimal overlap pertemuan
Overlap pertemuan
besi 40-d (40 kali diameter
besi tulangan besi)
Kolom
Diameter tulangan 10 mm (toleransi 5%)
Diameter Sengkang 8 mm (toleransi 5%)
Jarak antar Sengkang (10 – 20) cm
Dimensi/luas 15 cm x 15 cm/225 cm2
 penampang kolom
beton
Campuran padat, 1 semen : 2
Campuran beton
pasir : 3 split (ukuran 1-2 cm)
Minimal overlap pertemuan
Overlap pertemuan
besi 40-d (40 kali diameter
Ring besi tulangan besi)
Balok Diameter tulangan 10 mm (toleransi 5%)
Diameter Sengkang 8 mm (toleransi 5%)
Jarak antar Sengkang (10 – 20) cm
Dimensi beton 12 cm x 15 cm
Dinding sofi-sofi bahan
Rangka penguat dinding
tembokan (berat) diperkuat
sofi-sofi
beton bertulang terkoneksi
Sebaiknya ada tiang
Kelengkapan & koneksi
Rangka antar bagian kuda-kuda
kuda-kuda, balok Tarik, balok
Atap tekan, skur penguat
Ada balok silang pengaku
Ikatan angin
antar kuda-kuda
Angkur kuda-kuda ke ring Kuda-kuda diangkur kokoh ke
balok / kolom ring balok / kolom
*Isi kualitas masing-masing bagian struktur seperti yang tercantum di IMB di kolom “Kualitas Struktur Yang Dipakai di IMB”.
*Conteng kolom “AcuanKualitas Yang Dipakai – Sesuai IMB” bila syarat kualitas struktur yang dipakai sesuai IMB. Conteng
kolom “Acuan Kualitas Yang Dipakai – Sesuai KepMen” bila IMB tidak mencantumkan syarat kualitas bagian struktur dimaksud.
*CATATAN: Lampirkan IMB dan lampirannya, bila acuan kualitas mengikuti Gambar Kerja/DED yang tercantum dalam IMB.

III Tabel Pemeriksaan Kualitas Struktur

Struktur Hasil Pemeriksaan KATEGORI
No. Bagian Yang Diperiksa KUALITAS
Rumah Baik Kurang Baik Buruk
Kurang kokoh Tdk kokoh / rapuh
Kokoh (keras &
1.1 Kualitas mortar A B (Keras tapi tdk C (bisa dipatah
padat tdk bolong2)
padat / bolong2) /diremas tangan) Y=
Keras (batu kali
Kualitas material muka tajam, beton
Keras (batu kali Tidak cukup keras Pondasi
bulat) /t: 8 cm, (batu bata, batu
1.2 (batu, beton) A keras bertulang) B
d-wmesh: 6 mm,
C
kapur) /t: < 8 cm, (Menuju)
/tikar beton /t:10 cm, d-wmesh:
8 mm, j:15 cm
j:15 cm d-wmesh < 5 mm) Aman
1 Pondasi
Cukup baik (sampai
Mendekati cukup Sangat Kurang
1.3
Dimensi pondasi
A
tanah keras atau
B (sekitar 40-50 cm) C (sekitar 20 - 40 N = Perlu
/tapak sekitar 50-80 cm
/30-50 cm
/ < 30 cm cm) /tanpa tapak Perbaikan
Angkur Pondasi
Koneksi dengan Ada angkur pondasi-
1.4 A B pondasi-kolom C Tidak ada angkur
sloof & kolom sloof setiap 1m
saja

Kualitas mortar
beton (termasuk Keras & padat (tdk Keras tapi tdk Rapuh atau tidak
2.1 A B C
di sambungan bolong2) padat (bolong2) terpasang
sudut) Y = Sloof
Koneksi antar besi Tersambung, Tersambung, Tanpa overlap
2.2 sloof dan dgn besi A overlap penyaluran, B overlap C penyaluran
(Menuju)
kolom & tekuk 40-D penyaluran < 40-D (lepas) Aman
2 Sloof Dimensi besi Minimal 4 besi Minimal 4 besi
2.3 A B C Kurang dari 8 mm
utama sloof @9.5-10 mm 8-9.4 mm
Dimensi besi
N = Perlu
2.4 A 7.6-8 mm B 6-7.5 mm C Kurang dari 6 mm Perbaikan
Sengkang
2.5
Jarak antar
A 10-20 cm B 21-40 cm C Lebih dari 40 cm Sloof
Sengkang
Dimensi beton Kurang jauh dari
2.6 A Sekitar 15x20 cm B Sekitar 15x12 cm C
sloof 15x12 cm

Kualitas mortar
beton (termasuk Keras & padat (tdk Keras tapi tdk Rapuh atau tidak Y = Kolom
3.1 A B C
3 Kolom di sambungan bolong2) padat (bolong2) terpasang (Menuju)
sudut)
3.2 Koneksi besi A Tersambung, B Tersambung, C Tanpa overlap
Aman
 kolom dgn besi overlap penyaluran, overlap penyaluran
ring balok & besi & tekuk 40-D penyaluran < 40-D (lepas)
sofi-sofi N = Perlu
3.3
Dimensi besi
A
Minimal 4 besi
B
Minimal 4 besi
C Kurang dari 8 mm
Perbaikan
utama kolom @9.5-10 mm 8-9.4 mm Kolom
Dimensi besi
3.4 A 7.6-8 mm B 6-7.5 mm C Kurang dari 6 mm
Sengkang
Jarak antar
3.5 A 10-20 cm B 21-40 cm C Lebih dari 40 cm
Sengkang
Dimensi beton Sekitar 12x12 cm Kurang jauh dari
3.6 A Sekitar 15x15 cm B C
kolom atau 10x15 cm 12x12 cm

Kualitas mortar
beton (termasuk Keras & padat (tdk Keras tapi tdk Rapuh atau tidak
4.1 A B C
di sambungan bolong2) padat (bolong2) terpasang Y = Ring
sudut)
Koneksi antar besi
Balok
Tersambung, Tersambung, Tanpa overlap
4.2
ring balok, dgn
A overlap penyaluran, B overlap C penyaluran
(Menuju)
besi kolom & besi Aman
& tekuk 40-D penyaluran < 40-D (lepas)
Ring sofi-sofi
4
Balok Dimensi besi Minimal 4 besi Minimal 4 besi
4.3 A B C Kurang dari 8 mm
utama ring balok @9.5-10 mm 8-9.4 mm N = Perlu
Dimensi besi Perbaikan
4.4 A 7.6-8 mm B 6-7.5 mm C Kurang dari 6 mm
Sengkang
Jarak antar Ring
4.5 A 10-20 cm B 21-40 cm C Lebih dari 40 cm
Sengkang Balok
Dimensi beton Kurang jauh dari
4.6 A Sekitar 15x12 cm B Sekitar 10x12 cm C
ring balok 10x12 cm

Sofi-sofi diperkuat Sofi-sofi dijepit Tanpa rangka Y=

Penopang dinding
5.1 A rangka penguat B balok kayu/baja C penguat dinding
sofi-sofi
beton bertulang ringan sofi-sofi Rangka
Koneksi antar Kuda-kuda &
Kuda-kuda kurang Kuda-kuda tidak
Atap
bagian & skurnya lengkap (Menuju)
5.2 A B lengkap walau C lengkap/tidak
kekokohan (membentuk
Rangka segitiga kokoh Aman
5 kuda-kuda segitiga kokoh)
Atap Ikatan angin Ada ikatan angin Ikatan angin tidak
Tidak ada ikatan
5.3 (balok pengaku A silang balok setara B silang (kurang C
antar kuda-kuda) gording kaku)
angin N = Perlu
Angkur kuda-kuda Kuda-kuda diangkur Angkur seadanya Tidak ada angkur
Perbaikan
5.4 ke ring balok/ A besi tanam beton B (tdk ditanam tdk C kuda-kuda ke ring Rangka
kolom diplintir/dibaut diplintir/dibaut) balok Atap

Penjelasan Cara Mengisi Tabel Pemeriksaan Kualitas Struktur :

1. Lingkari huruf A atau B atau C sesuai pemeriksaan di kolom Hasil Pemeriksaan masing-masing sub-bagian
struktur dimaksud.
2. Lingkari huruf “Y” = “Pondasi (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Pondasi, bila memiliki
minimal 2 (dua) nilai “A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
3. Lingkari huruf “Y” = “Sloof (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Sloof, bila memiliki minimal
3 (tiga) nilai “A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
4. Lingkari huruf “Y” = “Kolom (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Kolom, bila memiliki
minimal 3 (tiga) nilai “A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
5. Lingkari huruf “Y” = “Ring Balok (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Ring Balok, bila
memiliki minimal 3 (tiga) nilai “A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
6. Lingkari huruf “Y” = “Rangka Atap (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Rangka Atap, bila
memiliki minimal 2 (dua) nilai “A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
7. Bila tidak memenuhi KATEGORI KUALITAS = “Y”, maka lingkari “N” di KATEGORI KUALITAS
masing-masing Struktur Dimaksud.

IV Catatan Proses Perbaikan Yang Telah Dilakukan

Bagian Struktur Yang Diketahui Oleh
Diperiksa Oleh
Sebelumnya Belum Perbaikan Yang Telah Dilakukan
MK
Memenuhi Kualitas Minimal
(Contoh:) (Contoh:) Tanggal: ……………………
1)Dimensi beton Kolom 8x10 cm2 Telah dilaksanakan perbaikan (bukti foto Developer: PT………………
dan diameter besinya 7.6 mm perbaikan dilampirkan):
2)tidak ada penopang beton 1)dimensi beton kolom menjadi 12x12 cm
bertulang dinding ampig. dan besi diganti jadi 9.6 mm. (nama, gelar & ttd)
2)dinding ampig telah diperkuat beton
bertulang. No.Sertifikasi & Nama (nama, ttd & stempel)
Lembaga Sertifikasi : Jabatan
Catatan :
1. Bila IMB dilengkapi gambar kerja (DED), syarat kualitas struktur yang menjadi acuan adalah syarat
kualitas yang tercantum di IMB yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah.
Dalam hal syarat kualitas tidak tercantum didalam IMB, maka syarat kualitas struktur yang berlaku adalah
sesuai Kepmen PU No.403 tahun 2002 tentang Pedoman Teknis Pembangunan Rumah Sederhana Sehat seperti
yang tercantum dalam tabel 2 di atas.
 Lampiran 7 Template Foto Fisik Bangunan dan PSU

Nama Nasabah :
Alamat Obyek :
Keadaan Obyek :

Struktur Pondasi Rangka Atap

Akses Jalan Tampak Depan

Tampak Belakang Tampak Dalam Rumah

Kamar Tidur Kamar Mandi

Lantai dan Dinding Atap

 Plafon Rumah Jaringan Listrik

Pintu dan Jendela Instalasi Listrik

Jaringan Air Bersih Sarana Pewadahan Sampah

Drainase Septic Tank (Pipa Ventilasi)

Plat Nomer Bersubsidi

Catatan:
Lampiran 8

Format Surat Pernyataan Kesesuaian Foto Fisik Bangunan dan PSU

Surat Pernyataan Kesesuaian Foto Fisik bangunan dan PSU

Nomor :……………
Tanggal :……………
Lampiran :……………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat Kantor : ……………………………………
Yang mewakili PT. …………(Nama Pengembang) pada proyek
perumahan ……………(nama perumahan) telah melaksanakan
pemeriksaan fisik bangunan rumah pada:
1) Nama bangunan : …………………………………………
2) Alamat bangunan : …………………………………………
3) Posisi koordinat : …………………………………………
4) Luas lantai bangunan : …………………………………………
5) Luas tanah : …………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik bangunan rumah tersebut

berikut kami sampaikan foto-foto yang terdiri dari:
1) Foto Struktur Pondasi Bangunan Rumah
2) Foto Rangka Atap Bangunan Rumah
3) Foto Tampak Depan Bangunan Rumah
4) Foto Tampak Belakang Bangunan Rumah
5) Foto Tampak Dalam Bangunan Rumah
6) Foto Kamar Tidur
7) Foto Kamar Mandi
8) Foto Lantai dan Dinding Rumah
9) Foto Atap Rumah
 10) Foto Plafon Rumah
11) Foto Jaringan Listrik
12) Foto Pintu dan Jendela Rumah
13) Foto Instalasi Listrik
14) Foto Jaringan Air Bersih
15) Foto Drainase
16) Foto Septic Tank
17) Foto Sarana Pewadahan Sampah
18) Foto Plat Nomer Bersubsidi
19) Foto Akses Jalan Perumahan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa foto-foto bangunan yang

kami sampaikan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik bangunan
rumah adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan

apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, kami bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang kami terima.

Kabupaten/Kota …..…, tanggal bulan

tahun

Nama Pengembang,

(ttd di atas)

materai 10000)

(nama jelas)
 PENGECEKAN KELENGKAPAN FISIK BANGUNAN DAN PSU
BANTUAN PEM BIAYAAN PERUM AHAN BERBASIS TABUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2020
Bank P elaksana : Cabang :
Nama Debitur/Nasabah :
Alamat Agunan : Lebar Kavling Bangunan : m
Nomor KT P : Luas T anah : m²
T ype Rumah : T apak/Susun Luas Bangunan : m²
Kondisi Bangunan Rumah : Belum Dibangun/Sedang Dibangun/Selesai Dibangun
P EMASANGAN KET ERANGAN
No. KOMP ONEN RUMAH
Belum T idak CAT AT AN
T erpasang Berfungsi
BAHAN/M ATERIAL T erpasang Berfungsi
FISIK BANGUNAN
(Coret yang tidak perl u)

1 Struktur

a. P ondasi Batu Kali/Beton

b. P enulangan Besi Beton Ø 8mm/Ø10mm

Lantai
2 Lantai
Semen/Ubin/Keramik
Batako/ Batu Bata /P lester /
3 Dinding
T idak P lester

4 Atap

a. Rangka Atap Kayu/Baja Ringan

b. P enutup Atap Genting/Seng

5 Kamar T idur Ada/T idak Ada

6 Kamar Mandi Ada/T idak Ada

7 P intu

a. Kusen Kayu/Aluminium

b. Daun P intu Kayu/P olyw ood

8 Jendela

a. Kusen Kayu/Aluminium

b. Daun Jendela P olyw ood/Kaca

9 Sanitasi P aralon/Buis Beton

10 Septic T ank P as Batu/Buis Beton

11 Bak Air Ada/T idak Ada

12 Closet Ada/T idak Ada

FISIK PSU BAHAN/M ATERIAL

1 Jaringan Listrik P LN/Genset

2 Meteran Listrik Ada/T idak Ada

3 Instalasi Listrik T erpasang/Belum T erpasang

Jaringan Distribusi Air P DAM/Sumur P ompa/Bak

4
Bersih P enampungan Air

5 Keran Air Ada/T idak Ada

6 Meteran Air Ada/T idak Ada

T anah/P erkerasan
7 Jalan Lingkungan
Sirtu/Aspal/Beton/P aving
T anah/P erkerasan
8 Akses Jalan Masuk
Sirtu/Aspal/Beton/P aving
P asangan Batu/Buis
9 Drainase
Beton/Galian T anah
Sarana P ew adahan
10 Individual/Komunal
Sampah
………….,…..…….……….2020
REKOMENDASI : MENGET AHUI,
1. Sesuai T IM P ENGECEKAN
2. Sesuai dengan Catatan
3. P erlu Adanya T indak Lanjut
4. T idak Sesuai

CAT AT AN :

C a ta ta n : B a ta s a n le ba r ka ve ling pa ling re nda h 5 (Lim a ) m e te r s e s ua i Ke pe m e n P UP R No m o r : 1013/KP TS /M /2019

 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………

No. KTP :………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal lahir :…………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak kurang dari 1 (satu) tahun pada saat
pengajuan KPR Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan
Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan
pengajuan KPR Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi BTN kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya
terlambat dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi kepada Bank BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.

Sumedang,……………...............................2021

Materai 10000

( …………………………………..…….. )
Nama Lengkap Pemohon
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi Yang membuat pernyataan,

Materai 1000

(..................................................) (……………...............................)
Nama Lengkap, Jabatan * Nama Lengkap Debitur

*nama lengkap & jabatan, diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah

*dilengkapi pernyataan dengan kop surat dari desa

 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..

Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..

No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan
bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. .....................
(................................................................................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

................................,........................................
Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(..................................................) (……………...............................)
Nama Lengkap, Jabatan * Nama Lengkap Debitur

*nama lengkap & jabatan , diberikan cap perusahaan/instansi

 SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : M ADJI DARMAWAN
Jabatan : Sub Branch Head Sumedang
Alamat Kantor : Jl. Mayor Abdurrohman No 50 Sumedang
No. Telp/Fax : (0261) 202472
Email : kc.bandungtimur@btn.co.id
MENYATAKAN,
1. Telah melaksanakan verifikasi Program Bantuan BP2BT dan telah menerbitkan Surat
Penegasan Persetujuan Penyediaan Kredit (SP3K) sebanyak 1 (satu) Pemohon.
2. Verifikasi dilakukan dengan pengecekan terhadap kelengkapan dokumen Pemohon
untuk memastikan ketepatan sasaran dan pemenuhan ketentuan Program Bantuan
BP2BT.
3. Dokumen administrasi yang diverifikasi meliputi:
3.1 Identitas Pemohon;
3.2 Surat pernyataan Pemohon;
3.3 Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji Pemohon dan/atau Pasangan
Pemohon;
3.4 Riwayat dan ketersediaan saldo tabungan Pemohon;
3.5 Surat keterangan tidak memiliki Rumah atau memiliki Rumah satu-satunya yang
tidak layak huni dari Kepala Desa/Lurah setempat/Instansi tempat bekerja atau
surat keterangan sewa;
3.6 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan
3.7 Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi
4. Pemberian Program Bantuan BP2BT dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
4.1 Pemeriksaan kelengkapan data administrasi;
4.2 Wawancara terhadap Pemohon; dan
4.3 Pemeriksaan nilai dan fisik bangunan Rumah.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka Pemohon
sebagaimana dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai Kelompok
Sasaran Program Bantuan BP2BT dan layak untuk diberikan Dana BP2BT.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Sumedang, ............................ 2021

Yang membuat pernyataan,
Pejabat Bank Penerbit Kredit/ Pembiayaan

(M Adji Darmawan)