KERANGKA ACUAN

PRAKTIK KLINIK HOME CARE

MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER VI
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELAS :

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RIAU
TAHUN 2021

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena Berkat Rahmat
dan hidayah-Nya kami dapat menyusun kerangka acuan Praktik Klinik Home Care (Aplikasi
Home Care) bagi mahasiswa/i Tingkat III Semester VI Prodi D-III Keperawatan Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Riau Semester V T.A 2020 /2021 di 10 Puskesmas yang
ada di Kota Pekanbaru.
Adapun maksud dan tujuan penyusunan kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman
bagi mahasiswa, Clinikal Instruktur (CI) dan Clinikal Teacher(CT) dalam melaksanakan
Praktek Klinik pada masa pandemi Covid 19 yang akan dimulai pada tanggal 22 s/d 27
Pebruari 2021.
Kami menyadari bahwa kerangka acuan ini masih belum sempurna dan masih perlu
perbaikan sesuai dengan situasi dan kondisi. Kami menerima usulan dan saran- saran demi
meningkatkan mutu pendidikan dimasa yang akan datang.
Kepada semua pihak yang telah membantu dalam pelaksanaan kegiatan ini kami
ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 08 Pebruari 2021

Pengampu MA. Home Care

Melly, SST., M.Kes

NIP. 197401022002122002

ii
 INFORMASI UMUM MATA KULIAH

Mata Kuliah : Home Care

Kode MK : WAT.3.6.05
Beban Studi : 1 SKS (Klinik)
Penempatan : TK III Semester VI

A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktik Klinik Home Care merupakan aplikasi dari Mata Ajar Home Care telah
diperoleh mahasiswa pada semester VI di kelas melalui ceramah, diskusi, studi literatur
dan belajar mandiri dan praktik laboratorium dengan metode daring selama
melaksanakan Proses Pembelajaran pada masa Pandemi Covid 19 Ini
Home care merupakan Pembelajaran di klinik yang difokuskan pada pengalaman
belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada setting di rumah dengan tujuan
membantu memenuhi kebutuhan dasar klien dalam mengatasi masalah kesehatan baik
fisik, psikologis, sosial dan spiritual dengan menekankan pada proses adaptasi sehingga
klien dapat merawat dirinya dan mampu menggunakan koping yang efektif. Peran
mahasiswa dalam hal ini diantaranya sebagai care provider, community leader, educator,
manager dan researcher dengan melibatkan anggota keluarga sebagai pendukung di
dalam proses perawatan dan penyembuhan klien.
Model praktik yang digunakan dalam implementasi home care yaitu model
pendekatan asuhan keperawatan dengan berbagai macam gangguan kesehatan dan
keperawatan yaitu Keperawatan Medikal Bedah (KMB), Keperawatan Anak,
Keperawatan Maternitas, Keperawatan Jiwa.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa Mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada berbagai macam
gangguan kesehatan yaitu Keperawatan Medikal Bedah (KMB), Keperawatan Anak,
Keperawatan Maternitas, Keperawatan Jiwa dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar manusia.

1
 2. Tujuan Khusus
Mahasiswa dapat :
a) Melaksanakan asuhan keperawatan dengan berbagai gangguan kesehatan/
keperawatan yaitu keperawatan medikal bedah, anak, maternitas, jiwa, komunitas
dalam setting rumah
b) Melaksanakan asuhan keperawatan dengan mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien (pasien safety)
c) Pemberdayaan keluarga dalam perawatan anggota keluarga yang sakit.

C. Capaian pembelajaran
Capaian pembelajaran pada mata kuliah ini adalah mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian pada lingkup keperawatan medikal bedah, keperawatan
maternitas, keperawatan anak, keperawatan jiwa
2. Menegakkan diagnosa keperawatan pada lingkup keperawatan medikal bedah,
keperawatan maternitas, keperawatan anak, keperawatan jiwa
3. Menyusun Rencana tindakan keperawatan pada lingkup keperawatan medikal bedah,
keperawatan maternitas, keperawatan anak, keperawatan jiwa
4. Melakukan tindakan keperawatan pada lingkup keperawatan medikal bedah,
keperawatan maternitas, keperawatan anak, keperawatan jiwa
5. Melaksanakan evaluasi.

D. Tempat dan Alokasi Waktu

Kegiatan Praktik Klinik home care dilaksanakan selama 1 minggu mulai hari Senin s/d
hari Sabtu, tanggal 22 s/d 27 Februari 2020 bertempat 10 Puskesmas yang berada di
wilayah kota Pekanbaru yaitu Puskesmas Rumbai, Puskesmas Umban Sari dan
Puskesmas Karya Wanita, Puskesmas, Garuda, Puskesmas Harapan Raya, , Puskesmas
Sidomulyo Rawat Jalan, Puskesmas Sidomulyo Rawat Inap, Puskesmas Payung Sekaki
dan Puskesmas Langsat Kota Pekanbaru. Mata kuliah praktik klinik homecare
merupakan mata kuliah institusi yang berbobot K : 1 SKS {170 x 1 x 16 = 2720 : 60
menit = 45 jam:7 hari=6,4 (6 hari)}

2
E. Strategi Praktik

Hari Hari Hari

1-2 3-4 5-6
Pre confrence Pre confrence Pre confrence
Penugasan Hasil Kegiatan Pelaporan Hasil
Pengkajian Peer Reviuw Evaluasi
Evaluasi Evaluasi Dokumentasi

F. Uraian Tugas Bagi Mahasiswa

1) Pada hari pertama praktik, mahasiswa orientasi tempat dan mengambil biodata klien
untuk dijadikan kasus kelolaan yang dibimbing oleh preceptor.
2) Mahasiswa berpraktik di tatanan rumah dalam wilayah kerja Puskesmas.
3) Setiap mahasiswa mengelola satu kasus selama satu minggu, minimal tiga hari
perawatan dan membuat laporan askep klien dilengkapi dengan LP dan LK selambat
lambatnya tiga hari.
4) Setiap mahasiswa membuat kegiatan harian/loogbook yang mengacu pada
kompetensi.
5) Setiap mahasiswa pada saat praktik diharuskan membawa nursing kit.
6) Bimbingan praktik klinik diberikan oleh preceptor akademik dan preceptor klinik di
lahan praktik dan di institusi pendidikan.
7) Kasus kelolaan mahasiswa adalah PTM dan Non PTM

G. Model Bimbingan Praktik

Pra Interaksi Fase Kerja Terminasi

Mahasiswa : Pembimbing : - Mahasiswa

- Pre conference - Brainstorming dibimbing untuk
- Membuat LP - Menjelaskan eksplore
- Persiapan mental pencapaian perasaaan dan
- Performance target evaluasi diri
- Menerapkan kompetensi - Menerapkan
komunikasi - Menjelaskan RTL dan
terapeutik pelaksanaan kontrak yang
- Post conference Askep akan datang
- Diskusi

3
H. Evaluasi
Evaluasi praktik klinik home care bertujuan untuk menilai pencapaian kompetensi
peserta didik dalam menerapkan proses asuhan keperawatan pada setting di rumah
melalui pendekatan proses Keperawatan.
Berikut ini keriteria penilaian kompetensi klinik :
1. Laporan Pendahuluan........................................... 15 %
2. Penerapan askep sesuai kasus .......................... 25 %
3. Penkes.................................................................. 20 %
4. Sikap..................................................................... 20 %
5. Supervisi Klinik.................................................... 20 %

Jumlah Total : 100%

Kriteria kelulusan :
1. Mendapatkan nilai minimal 68 (Lambang B) pada hasil evaluasi
2. Memenuhi kehadiran 100 %
3. Mengumpulkan laporan askep secara lengkap kepada preceptor akademik masing-
masing

4. Daftar acuan penilaian klinik :

NILAI BOBOT LAMBANG

80 - 100 4,00 A
76-79 3,70 A-
72-75 3,30 B+
68-71 3,00 B

I. Aturan dan Sanksi

1) Setiap mahasiswa harus hadir 15 menit sebelum jadwal praktik. Jadwal praktik klinik
home care adalah dari jam 07.30 – 15.00 wib.
2) Setiap mahasiswa harus mamatuhi segala peraturan yang berlaku di lahan praktik

4
 3) Bagi mahasiswa yang tidak hadir praktik, harus mengganti dinas dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Bila izin 1 hari mengganti dinas 2 hari
b. Bila sakit 1 hari dengan surat keterangan dokter mengganti dinas 1 hari
c. Bila tidak hadir tanpa keterangan (alpa) 1 hari mengganti dinas 3 hari
4) Mahasiswa selama melaksanakan praktik klinik harus memakai seragam putih-putih
lengkap dengan atribut yang telah di tetapkan oleh Poltekkes Kemenkes Riau, bila
dibutuhkan baju almamater dipakai.
5) Preceptor berhak menentukan keikutsertaan mahasiswa untuk responsi

J. Preceptor Akademik
1) Melly, SST., M.Kes
2) Hj. Rusherina, S.Pd.,S.Kep.,M.Kes
3) Husnan, S.Kp., MKM
4) Ida Yanti, S.Pd, M.Kes
5) Hj. Masnun, SST, S.Kep, M.Biomed
6) H. R. Sakhnan, SKM, M.Kes
Preceptor Klinik
1) Nurhayati, Amk (PKM Umbansari)
2) Rosniati Rio Ando, SKM (PKM Payung Sekaki)
3) Raudhoh, S.Kep (PKM Melur)
4) Nurhamidah, S.Kep (PKM Harapan Raya)
5) Sri Utami, Amd.Kep (PKM Karya Wanita)
6) Yeni Roza (PKM Rumbai)
7) Sasmida Royana, Amk (PKM Sidomulyo Rawat Inap)
8) Marnita, S. Kep (PKM Sidomulyo Rayat Jalan)
9) …………………………….(PKM Langsat)
10) …………………………….(PKM Garuda)

5
K. Pengorganisasian
Untuk memperlancar praktik klinik home care, perlu adanya susunan organisasi.
Adapun susunan organisasi praktik klinik home care sebagai berikut :
1) Koordinator Mata Kuliah
2) Preceptor Akademik
3) Preceptor Klinik

Untuk tercapainya kompetensi peserta didik, maka perlu disusun uraian tugasnya
sebagai berikut:
1. Pengampu Mata Kuliah
a. Menyiapkan kerangka acuan praktik klinik home Care dan menjajaki tempat
pelaksanaan praktik klinik home Care
b. Mensosialisasikan kompetensi praktik klinik home Care pada mahasiswa,
preceptor akademik dan preceptor klinik
c. Mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan bersama mahasiswa untuk praktik
klinik
d. Bekerjasama dengan preceptor klinik dan akademik
e. Mengumpulkan nilai paling lambat seminggu setelah pelaksanaan praktik klinik
(tanggal 05 Maret 2021)

2. Preceptor Akademik
a. Menjalin kerjasama, baik lintas program maupun lintas sektoral
b. Membimbing mahasiswa dalam pelaksanaan praktik klinik Home Care dan
mendokumentasikan pada kolom diskusi yang tersedia sebagai bukti otentik
c. Bertanggung jawab dalam pelaksanaan praktik klinik
d. Membimbing mahasiswa untuk membuat LP
e. Melaksanakan evaluasi proses pada buku pedoman mahasiswa yang bersangkutan
sesuai kriteria kelulusan

6
 3. Preceptor Klinik
a. Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan praktik klinik Home Care di wilayan
kerja Puskesmas.
b. Memberi petunjuk dan pengarahan operasional praktik klinik Home Care sesuai
kebijaksanaan dan ketentuan Puskesmas dengan berdasar pada kompetensi praktik
klinik.
c. Melaksanakan evaluasi proses pada buku pedoman mahasiswa yang bersangkutan
sesuai kriteria kelulusan.

L. Mekanisme Pelaksanaan
1) Persiapan
a) Memberikan informasi tentang praktik klinik Home Care oleh preceptor dari
Poltekkes Kemenkes Riau kepada pihak terkit.
b) Mempersiapkan alat-alat yang diperlukan yaitu formulir pengkajian individu dan
keluarga
2) Pelaksanaan kegiatan
a) Orientasi tempat dan kasus (penyakit) di Wilayah Kerja Puskesmas
b) Penetapan klien kelolaan
c) Pengumpulan data
d) Analisis data
e) Intervensi dan implementasi asuhan keperawatan dan supervise klinik oleh
preceptor
f) Evaluasi

7
M. Jadwal Kegiatan Praktik Klinik Home Care

No Kegiatan Hari 1 - 2 Hari 3 - 4 Hari 4 - 5

1 Pembukaan Praktik Klinik 22 - 23 Feb
Home Care 2021
2 Identifikasi kasus di
Puskesmas
3 Penetapan pasien kelolaan
4 Pengumpulan data 24 - 25 Feb
2021
5 Analisa data
6 Intervensi dan implementasi
asuhan keperawatan
7 Supervisi klinik oleh Preceptor 26 - 27 Feb
2021
8 Evaluasi

N. Penutup
Demikianlah buku pedoman ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai pedoman bagi
Pengampu Mata Kuliah, Preceptor Akademik, Preceptor Klinik, kader dan mahasiswa
dalam melaksanakan praktik klinik Home Care di Wilayah Kerja Puskesmas Rumbai,
Puskesmas Umban Sari dan Puskesmas Karya Wanita, Puskesmas, Garuda, Puskesmas
Harapan Raya, Puskesmas Sidomulyo Rawat Jalan, Puskesmas Sidomulyo Rawat Inap,
Puskesmas Payung Sekaki dan Puskesmas Langsat Kota Pekanbaru.

Pekanbaru, 08 Februari 2021

Mengetahui
Ketua Prodi D III Keperawatan Pengampu

Idayanti, S.Pd, M.Kes Melly, SST., M.Kes

NIP: 196910221994032002 NIP: 197401022002122002

Mengesahkan
Ketua Jurusan Keperawatan

Hj. Rusherina, S.Pd.,, S.Kep., M.Kes

NIP. 196504241988032002

8
 DAFTAR NAMA KELOMPOK MAHASISWA TK III A DAN TK III B
PRODI DIII KEPERAWATAN DAN NAMA PRESEPTOR KLINIK
PRAKTIK KLINIK HOME CARE DI PUSKESMAS KOTA PEKANBARU
22 S/D 27 FEBRUARI 2021

No KLPK NIM Nama Mahasiswa Kelas Preseptor Tempat

Praktik
1. P031814401001 Ade Hasanah Putri III A Hj. Rusherina,
2. P031814401039 Yossy Garanetha III A S.Pd.,S.Kep.,
3. P031814401027 Qorrisya Rachimma III A M.Kes Puskesmas
4. P031814401029 Ridho Kurniawan III A Melur
5. I P031814401053 Fiki Nurul Izmi III B
6. P031814401055 Harma Sapitri III B
Utamia
7. P031814401044 Anisah Dwi III B
Rohayati
8. P031814401072 Septika Dwiyati IIIB

9. P031814401003 Amelia Kurnia Putri III A Hj. Rusherina,

10. P031814401035 Syah Rani III A S.Pd.,S.Kep.,
11. P031814401026 Popi Safitri III A M.Kes
12. P031814401073 Silvia Rinawan III B Puskesmas
13. II P031814401052 Faisal Riswaldi III B Langsat
14. P031814401060 Muhammad Zikri III B
15. P031814401045 Ayu Anjelina III B
16. P031814401074 Sukma III B

17. P031814401004 Anjelia Alfarisa III A Hj. Masnun,

18. P031814401034 Silvia Hidayanti III A S.ST., S.Kep.,
19. P031814401025 Nurfaizah III A M.Biomed
20. P031814401031 Safira Annisa III A Puskesmas
21. III P031814401043 Ananda Rahmawati III B Sidomulyo
22. P031814401063 Nanda Anisa Azela III B Rawat Jalan
23. P031814401046 Cuen Chin Triningsi III B
S
24. P031814401078 Widya Sri Melati III B

25. P031814401006 Desi Dwi III A Husnan,

Rahmadhani S.Kp.,MKM
26. P031814401033 Sartika Wira III A
Nengsih Puskesmas
27. IV P031814401023 Novia Sari III A Ns. Rabiatul Sidomulyo
28. P031814401040 Yuthi MouDylla III A Hidayah, S.Kep Rawat Inap
29. P031814401042 Alip Nurhuda III B
30. P031814401066 Nurul Hijja III B
31. P031814401047 Desry Amaliyah III B
32. P031814401079 Zahra Hanifah III B

9
No Kelom- NIM Nama Mahasiswa Kelas Preseptor Tempat
pok Praktik
33. P031814401009 Elia Reski Naya III A H.R.Sakhnan,
34. P031814401021 Nilna Syarifatullah III A M.Kes Puskesmas
35. P031814401020 Nadela III A Payung Sekaki
Aulianingtyas
36. V P031714401029 Saipul Ikhwan III A
37. P031814401041 Adinda Chindah G III B
38. P031814401048 Devi Junita III B
39. P031814401049 Dwi Apriliza III B
40. P031814401056 Helda Fitriani Fidra III B

41. P031814401011 Fikri Erwanto III A H.R.Sakhnan,

42. P031814401037 Ulfa Fitriani III A M.Kes Puskesmas
43. P031814401013 Hamdina Aulia III A Harapan Raya
44. P031814401015 Indah Puspita R III A
45. VI P031814401067 Popy Aldiana III B
46. P031814401051 Esti Julaika Riani III B
47. P031814401059 Miftahul Jannah F III B
48. P031814401064 Nindya Putri Nabila III B

49. P031814401010 Fadillah Amini III A Hj. Melly,

50. P031814401038 Ummi Thoyyiba III A SST., M.Kes
51. P031814401018 Mia Azzura R III A
52. P031814401019 Mutiara Syambriati III A Puskesmas
53. VII P031814401069 Ratu Cynthia III B Garuda
Riwanda
54. P031814401050 Dwi PuspitaSari III B
55. P031814401057 Indah Putri Mayma III B
56. P031814401058 Marhamah III B

57. P031814401016 Maria Noventrisa I III A Hj. Melly,

58. P031814401036 Sylvia Friska S III A SST., M.Kes
59. P031814401008 Dina Alifia III A
60. P031814401014 Helindra Prayoga III A Puskesmas
61. VIII P031814401075 Tania Anastasya F III B Karya Wanita
62. P031814401076 Tasya Putri III B
Widyastika
63. P031814401054 Florincen III B
64. P031814401065 Novi Desmita III B

No Kelom- NIM Nama Mahasiswa Kelas Preseptor Tempat

pok Praktik
65. P031814401017 Mercy Indah Wati Z III A Idayanti, S.Pd.,
66. P031814401032 Salawati Anggraini III A M.Kes
67. P031814401005 Chairani Azmi III A Puskesmas
68. P031814401012 Frisky Cecilia III A Rumbai
69. IX P031814401077 Viola Humaira III B

10
70. P031814401061 Mulia Indah Sari III B
71. P031814401068 Pricillia Kartika III B

72. P031814401024 Nur Syakila Erbela III A Idayanti, S.Pd.,

73. P031814401028 Rahmi Salsabila III A M.Kes Puskesmas
74. P031814401002 Amanda Gracia G III A Umban Sari
75. P031814401080 Zelni Faddia Effendi III B
76. X P031814401062 Nadhia III B
77. P031814401070 Reza Rizka Andriani III B
78. P031814401071 Salsa Adelia R III B

11
 DAFTAR TOPIK DISKUSI

NO Topik Diskusi Paraf CT/CI

12
13
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahassswa :
Judul :
Sasaran :
Hari/Tanggal :
NO ASKEP YANG DI NILAI NILAI
Bobot Nilai
1. TAHAP PERSIAPAN 20
Menyiapkan rancangan promkes/ penkes 10
Menyiapkan materi dan media yang inovatif 10
2. TAHAP PELAKSANAAN 60
Menyampaikan salam pembukaan 3
Memperkenalkan diri dan tim 3
Menyampaikan tujuan penyuluhan 3
Melakukan apersepsi 3
Menyampaikan materi dengan jelas dan sistematik 10
Menggunakan komunikasi yang efektif ( bahasa jelas dan dimengerti 10
audien)
Menggunakan alat bantu dan disiapkan sesuai kebutuhan 10
Tanggap terhadap respon audiens 3
Mendorong audiens untuk bertanya 6
Menjawab pertanyaan dengan jelas 3
Merangkum materi penyuluhan 3
Menyampaikan salam penutupan 3
3. EVALUASI 20
Menanyakan kembali materi yang telah disampaikan 10
Mengukur kemampuan audien setelah dilakukan promkes 10
100

Pekanbaru…………………………….….2021
Preceptor

NIP……………………………………………

14
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN SIKAP

Nama Peserta didik :

NM :
Mata Ajar/Ruang Praktik :
Diagnosa medis :
Tgl Penilaian :

No Aspek yang dinilai Nilai

1 Disiplin
1. Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai dengan ketentuan
3. Efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai kompetensi
4. Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2 Tanggung Jawab
1. Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
dengan benar
2. Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
3. Mentatati tata tertib yang ditetapkan
4. Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3 Inisiatif
1. Mengikuti proses praktikk klinik dengan sungguh – sungguh
2. Memiliki kemauan yang tinggi untuk mencapai tujuan praktik
3. Pro aktif selama mengikuti praktik
4. Mandiri dalam mengerjakan tugas
4 Kreativitas
1. Dapat memamfaat sarana yang ada untuk mencapai tujuan praktik
2. Menggunakan bnerbagai sumber untuk mencapai tujuan praktik
3. Dapat menyelesaikan masalah yang ada
4. Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai tujuan praktik
5 Kerjasaman
1. Dapat bekerjasama dengan baik dengan teman
2. Dapat bekerjasama dengan baik dengan klien dan keluarga

15
 3. Dapat bekerjasama dengan baik dengan perawat ruangan
4. Dapat bekerjasama dengan baik dengan tim lain
Jumlah

Kriteria penilaian :
- Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai
- Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 yang dinilai
- Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 yang dinilai
- Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x 100

20

Rekomendasi instruktur :
................................................................................................................................................
.........................................................................................................................

Pekanbaru, .....................2021
Peserta Didik Preceptor

(........................................) (...........................................)

16
 FORMAT PENILAIAN PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Peserta didik :

NM :
Mata Ajar/Ruang Praktik :
Kasus :
Tgl Penilaian :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 Pengkajian
1. Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien
2. Memuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokan data senjang , identifikasi
penyebab dan rumusan masalah dengan benar
2 Diagnosa Keperawatanlah
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar ( memuat unsur masalah ,
penyebab dan data yang mendukung )
2. Diagnosa keperawatan ditulis dengan lengkap sesuai dengan prioritas
masalah
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnosa keperawatan
4. Penulisan diagnosa dilengkapi dengan tanggal ditemukan dx dan
rencana dipecahkan serta paraf peserta didik
3 Perencanaan
1. Penulisan tujuan dan kriteria evaluasi memenuhi kaidah smart
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk mengatasi diagnosa
3. Setiap rencana didasari oleh alasan ( rasional) yang logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan prioritas kebutuhan klien
4 Implementasi,
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan pelaksanaanyya
3. Implementasi ditulis dengan jelas ,komunikatif dan dapat dimengerti
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan tanggal dan jam

17
 pelaksanaan tindakan serta paraf pelaksana tindakan tersebut
5 Evaluasi
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan kriteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif dan sumatif setiap
diagnosa keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal, jam respon klien dan
paraf pelaksana evaluasi tersebut
JUMLAH
Kriteria penilaian :
- Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai
- Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 yang dinilai
- Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 yang dinilai
- Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x 100

20
Rekomendasi instruktur :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................

Pekanbaru, .....................2021
Peserta Didik Preceptor

(........................................) (...........................................)

18
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :
Judul LP :

NO ASPEK PENILAIAN BOB0T NILAI

1 Pengertian kasus 5
2 Etiologi/faktor predisposisi 10
3 Tanda dan gejala 5
4 Patofisiologi di sertai dengan Pathway 25
5 Pemeriksaan diagnostik 5
6 Penatalaksanaan umum 5
8 Fokus pengkajian 10
9 Diagnosa keperawatan 15
10 Fokus intervensi 15
11 Jumlah minimal 5 literatur 5
100

Pekanbaru,...........................................2021
Preseptor

(.........................................................)

19
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK / SUPERVISI

Nama Mahasiswa :
NM :
Mata Ajar/Ruang Praktik :
Kasus :
Tgl Penilaian :

Nilai x
No Aspek yang dinilai Nilai Bobot
Bobot
1 Pengkajian 20% 20
1. Mempersiapkan alat dengan lengkap
dan siap pakai
2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan
benar dan sistematis
3. Pengkajian dilakukan secara
komprehensif
4. Mendokumentasikan data hasil
pengkajian dengan benar dan valid
2 Diagnosa Kep 10 % 10
1. Mengklasifikasiskan data senjang sesuai
dengan masalah keperawatan
2. Menggunakan teori dalam
mengidentifikasi penyebab timbulnya
masalah
3. Merumuskan masalah keperawatan
dengan benar
4. Menegakkan diagnosa keperawatan
berdasarkan prioritas masalah dengan
benar
3 Perencanaan 20% 20
1. Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi
dengan SMART
2. Perencanaan yang dibuat dapat
menyelesaikan masalah
3. Menggunakan landasan teori yang tepat
dalam menyususn perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai denngan
prioritas kebutuhan klien

20
 4 Implementasi 30% 30
1. Mempersiapkan alat yang dibutuhkan
dengan lengkap dan siap pakai
2. Tindakan dilaksanakan dengan tepat
dan sistematis
3. Memperlihatkan sikap yang etis selama
melaksanakan tindakan
4. Mendokumentasikan setiap tindakan
dengan benar
5 Evaluasi 10% 10
1. Evaluasi Dilakukan Mengacu Pada
Tujuan Dan Kriteria Evaluasi
2. Melakukan Evaluasi Formatif Dan
Sumatif Pada Setiap Diagnosa
Keperawatan
3. Mendokumentasikan Seluruh Hasil
Evaluasi Dengan Benar
4. Membuat Rencana Tindak Lanjut
Sesuai Dengan Hasil Evaluasi
6 Responsi 10 % 10
1. Mampu Menjawab Dengan Benar Dan
Logis
2. Percaya Diri Dan Tidak Ragu – Ragu
Dalam Menjawab
3. Menerima Feedback Yang Diberikan
4. Bersedia Memperbaiki Kekurangan
Sesuai Dengan Feedback
Kriteria penilaian :
Nilai 4 : apabila peserta didik memenuhi 4 yang dinilai
Nilai 3 : apabila peserta didik memenuhi 3 yang dinilai
Nilai 2 : apabila peserta didik memenuhi 2 yang dinilai
Nilai 1 : apabila peserta didik memenuhi 1 yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x bobot

24

Pekanbaru, .....................2021
Mahasiswa Preseptor

(........................................) (...........................................)

21
 DAFTAR BIMBINGAN PRAKTIK HOME CARE

No Hari/Tanggal Jam Materi Mahasiswa Paraf Dosen

22
23
24
 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA MATA KULIAH HOME CARE
(CONTOH LAPORAN UNTUK INDIVIIDU)

HALAMAN JUDUL
LEMBARAN PERSETUJUAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep penyakit
B. Konsep asuhan keperawatan
C. Pengkajian
D. Diagnosa keperawatan
E. Perencanaan
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Intervensi Keperawatan
D. Implementasi Keperawatan
E. Evaluasi
DAFTAR PUSTAKA

25
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :
PUSKESMAS :

NO TANGGAL WAKTU JENIS KEGIATAN PARAF

PRECEPTOR

26
 PANDUAN PEMBELAJARAN
PRAKTIK HOME CARE PADA MASA PANDEMI

1. Memperhatikan dan membudayakan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) sesuai
dengan pedoman yang diberikan oleh kementerian kesehatan republic Indonesia
2. Secara konsisten menerapkan upaya tindakan pencegahan penularan penyakit,
khususnya covid 19 sesuai dengan panduan PPI baik oleh diri sendiri, pasien dan
keluarga pasien
3. Memperhatikan asupan gizi
4. Mahasiswa wajib membawa alat nursing kit
5. Menerapkan protocol kesehatan dengan cara mencuci tangan, memakai masker,
menggunakan handscoen pada saat melakukan tindakan terhadap klien dan menjaga
jarak aman baik dengan teman, pasien dan keluarga.
6. Harus mematuhi dan menerapkan protocol kewaspadaan pencegahan covid 19 dengan
baik.

27
 REKAPITULASI NILA I HOME CARE
MAHASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN TK.III SEMESTER VI POLTEKKES KEMENKES RIAU
TAHUN 2021

Penerapan Supervisi Nilai

N0 Nama Mahasiswa LP 15% 25% Penkes 20% Sikap 20% 20%
Askep Klinik Akhir
1
2
3
4
5
6
7
8

Pekanbaru,…………………2021
Preceptor

(……………………..………..)
NIP.