Format Pre Planing H-2

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Selasa, 27 April 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan keperawatan pada anak usia 1 tahun melalui MTBS dengan Campak.
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Pemberian Vitamin A 1---2---3---4---5*
2. HE pada keluarga pasien tentang campak 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1. An. A (Pemberian Vitamin A) https://youtu.be/3yWfmdu9-B0

2. An. A (HE kepada keluarga pasien tentang https://youtu.be/WLoafxxS7ro

campak)
3.

4.

5.

6.

7.

64
IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan keperawatan pada anak usia 1 tahun melalui MTBS dengan Campak.
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Pemberian Vitamin A. 1---2---3---4---5*
2. HE pada keluarga pasien tentang campak 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan;
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal;
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal;
4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
*: Lingkari salah satu

65
Format Pre Planing H-3
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Rabu, 28 April 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Responsi MTBS/MTBM 1---2---3---4---5*
2. Sosialisasi Laporan Pendahuluan 1---2---3---4---5*
3. Menonton Pemasangan Nebulizer 1---2---3---4---5*
4. Menonton Pemberian Obat IV, IM, IC dan SC 1---2---3---4---5*
5. Menonton Perawatan Anak dengan Desperal 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

66
IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Responsi MTBS/MTBM 1---2---3---4---5*
2. Sosialisasi Laporan Pendahuluan 1---2---3---4---5*
3. Menonton Pemasangan Nebulizer 1---2---3---4---5*
4. Menonton Pemberian Obat IV, IM, IC dan SC 1---2---3---4---5*
5. Menonton Perawatan Anak dengan Desperal 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. Revisi MTBS/MTBM 1---2---3---4---5*
12. Membuat Laporan Pendahuluan 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan;
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal;
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal;
4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
*: Lingkari salah satu

67
Format Pre Planing H-4
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Kamis, 29 April 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Responsi Laporan Pendahuluan 1---2---3---4---5*
2. Mengirim Perbaikan MTBS/MTBM 1---2---3---4---5*
3. Mengirim Laporan Pendahuluan 1---2---3---4---5*
4. Sosialisasi Laporan Kasus 1---2---3---4---5*
5. Membuat Laporan Kasus 1---2---3---4---5*
6. Menonton Pemasangan NGT/OGT 1---2---3---4---5*
7. Menonton Perawatan NGT/OGT 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1. An. A (Mengajarkan Batuk Efektif) https://youtu.be/06pqoVXRjVc

2. An. A (Memonitor TTV) https://youtu.be/Z9nXmRnHHRY

3.

4.

5.

6.

68
7.

IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Responsi Laporan Pendahuluan 1---2---3---4---5*
2. Mengirim Perbaikan MTBS/MTBM 1---2---3---4---5*
3. Mengirim Laporan Pendahuluan 1---2---3---4---5*
4. Sosialisasi Laporan Kasus 1---2---3---4---5*
5. Membuat Laporan Kasus 1---2---3---4---5*
6. Menonton Pemasangan NGT/OGT 1---2---3---4---5*
7. Menonton Perawatan NGT/OGT 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. Membuat SOP sesuai dengan intervensi 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;

69
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing H-5
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Jumat, 30 April 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Membuat Laporan Kasus 1---2---3---4---5*
2. Menonton Pemberian Nutrisi Lewat NGT/OGT 1---2---3---4---5*
3. Menonton Teknik dan perawatan bayi terpasang syrine pump 1---2---3---4---5*
4. Menonton kangaroo mother care 1---2---3---4---5*
5. Mengajarkan Teknik Nafas Dalam 1---2---3---4---5*
6. Menonton Video Intervensi Kelas 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1. An. A (Mengajarkan Teknik Nafas Dalam) https://youtu.be/TPIEEQtAUjg

2.

3.

4.

5.

70
6.

7.

IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Membuat Laporan Kasus 1---2---3---4---5*
2. Menonton Pemberian Nutrisi Lewat NGT/OGT 1---2---3---4---5*
3. Menonton Teknik dan perawatan bayi terpasang syrine pump 1---2---3---4---5*
4. Menonton kangaroo mother care 1---2---3---4---5*
5. Mengajarkan Teknik Nafas Dalam 1---2---3---4---5*
6. Menonton Video Intervensi Kelas 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

71
1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing H-6
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Sabtu, 01 Mei 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Menyelesaikan Laporan Kasus 1---2---3---4---5*
2. Menonton Perawatan Tali Pusar 1---2---3---4---5*
3. Menonton Cara Memandikan Bayi 1---2---3---4---5*
4. Menonton Perawatan bayi dalam inkubator 1---2---3---4---5*
5. Menonton Perawatan Fototerapi 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1. An. A (HE Kepada Keluarga Pasien Mengenai https://youtu.be/UR9cR6WIOqA
Nutrisi)
2.

3.

4.

5.

72
6.

7.

IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Menyelesaikan Laporan Kasus 1---2---3---4---5*
2. Menonton Perawatan Tali Pusar 1---2---3---4---5*
3. Menonton Cara Memandikan Bayi 1---2---3---4---5*
4. Menonton Perawatan bayi dalam inkubator 1---2---3---4---5*
5. Menonton Perawatan Fototerapi 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

73
1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing H-7
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Senin, 03 Mei 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Responsi Laporan Kasus Lengkap 1---2---3---4---5*
2. Menonton Video Intervensi Kelas 1---2---3---4---5*
3. Menonton Pengukuran Antropometri 1---2---3---4---5*
4. Menonton Pemberian obat parenteral 1---2---3---4---5*
5. Menonton Kajian pola napas 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1. An. A (Pengukuran Antropometri) https://youtu.be/KAtsDFGYu6c

2. An. A (Pemberian Obat Parenteral) https://youtu.be/2I0uXGvDXjE

3. An. A ( Kaji Pola Nafas) https://youtu.be/mE4hBFTja9s

4.

5.

74
6.

7.

IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Responsi Laporan Kasus Lengkap 1---2---3---4---5*
2. Menonton Video Intervensi + SOP kelas 1---2---3---4---5*
3. Menonton Pengukuran Antropometri 1---2---3---4---5*
4. Menonton Pemberian obat parenteral 1---2---3---4---5*
5. Menonton Kajian pola napas 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. Revisi Laporan Kasus 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;

75
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu

Format Pre Planing H-8

F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Selasa, 04 Mei 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Mengirim Laporan Kasus Lengkap 1---2---3---4---5*
2. Membuat SAP 1---2---3---4---5*
3. Menonton Pemberian Imunisasi BCG, HB0,Polio, DPT Hb Hib, 1---2---3---4---5*
campak
4. Menonton Anticipatory Guidance/Bimbingan antisipasi 1---2---3---4---5*
5. Menonton Memberi terapi bermain pada anak sakit 1---2---3---4---5*
6. Menonton Video Intervensi + SOP kelas 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1. An. A (Pemberian Terapi Pada Anak sakit) https://youtu.be/pDZ7AYtxTu8

2. An. A (Melakukan Bimbingan Antisipasi) https://youtu.be/04eDpErYjc0

3.

4.

5.

76
6.

7.

IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Mengirim Laporan Kasus Lengkap 1---2---3---4---5*
2. Membuat SAP 1---2---3---4---5*
3. Menonton Pemberian Imunisasi BCG, HB0,Polio, DPT Hb Hib, 1---2---3---4---5*
campak
4. Menonton Anticipatory Guidance/Bimbingan antisipasi 1---2---3---4---5*
5. Menonton Memberi terapi bermain pada anak sakit 1---2---3---4---5*
6. Menonton Video Intervensi kelas 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

77
1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing H-9
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Rabu, 05 Mei 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Membuat Video SDIDTK dan 1---2---3---4---5*
MTBS/MTBM
2. Menonton Video Intervensi kelas 1---2---3---4---5*
3. Menonton Video Pemberian Nebulizer 1---2---3---4---5*
4. Menonton Video Manajemen Kebutuhan Nutrisi 1---2---3---4---5*
5. Menonton Video Monitor intake dan output 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1. An. A (Pemberian Nebulizer) https://m.youtube.com/watch?v=HKX-
K_3nw3s

2. An. A (Manajemen Kebutuhan Nutrisi) https://youtu.be/bCCuM9RHGao

3. An. A (Monitor Intake dan Output) https://youtu.be/9nIk3_nz9ho

4.

78
5.

6.

7.

IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Membuat Video SDIDTK dan MTBS/MTBM 1---2---3---4---5*
2. Menonton Video Intervensi kelas 1---2---3---4---5*
3. Menonton Video Pemberian Nebulizer 1---2---3---4---5*
4. Menonton Video Manajemen Kebutuhan Nutrisi 1---2---3---4---5*
5. Menonton Video Monitor intake dan output 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

79
Format Pre Planing H-10
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Kamis, 06 Mei 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Menonton Video Ujian PBK 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

80
7.

IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Menonton Video Ujian PBK 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan;
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal;
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal;
4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
*: Lingkari salah satu

81
Format Pre Planing H-11
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Shanti Nurlia NIM : 1902382
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Kep Anak Ruangan : Zoom
Hari/Tanggal : Jumat, 07 Mei 2021 Dinas : Pagi (07.00 sd 16.00 WIB)
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Menonton Video Ujian PBK 1---2---3---4---5*
2. Menyusun Buku Laporan 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Shanti Nurlia Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

82
7.

IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 16.00 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan Keperawatan Anak dengan Penyakit Sindrom Nefrotik
Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
1. Menonton Video Ujian PBK 1---2---3---4---5*
2. Menyusun Buku Laporan 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S. Kp.MM., M.Kep Shanti Nurlia

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan;
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal;
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal;
4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
*: Lingkari salah satu

83
84