PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Idi, .13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / skpd / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimurSelaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Tambahan Kab. Aceh Timur
Uang Persediaan. ---------------------------- di
Idi
Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 , tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun
Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak,karena uang persediaan
yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Belanja Dasar Pelaksanaan Jangka Jumlah (Rp)

No Kegiatan WaktuPelaksanaan

1 2 3 4 5

01 SPD Nomor :
1.02.02.2.02.01
06.07/01.0/000002/1.0
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Jan s.d September
2.0.00.0.00.01.0026/P.0 -
Ibu hamil 2021
5/9/2021
Tanggal : 22-09-2021
Jan s.d September
5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat Tulis Kantor
2021 Rp 300,000,-,
5.1.02.01.01.0026 Belanja Bahan Bahan Jan s.d September
Rp 300,000,-
Cetak 2021
Belanja Makanan dan
5.1.02.01.01.0052 Jan s.d September
Minuman Rp 960.000,-
2021
Jan s.d September
5.1.02.02.01.00026 Belanja Honorarium 2021 Rp600,000,-

Belanja Sewa Gedung Jan s.d September

5.1.02.02.05.0009 Rp 1,500,000,-
Pertemuan 2021
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d September
Rp 15.430.500
Dalam Kota 2021

Jumlah Rp 19.784.900 ,-

Terbilang : Sembilan belas juta tujuh ratus delapan ratus empat puluh sembilan ratus rupiah.-
Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan Sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP sebagai
berikut :
1. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
2. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (PosisiTerakhir/ Saatpengajuan).
3. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
4. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (SuratKeputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan,terima

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
1.02.02.2.02.04
SPD Nomor :
Pengelolaan Jan s.d
06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 Pelayanan Kesehatan September -
0.01.0026/P.05/9/2021
Balita 2021
Tanggal : 22-09-2021

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d

Rp 17.745.000,-
Dalam Kota September 2021
Jumlah Rp 17.745.000.-

Terbilang : Tujuh belas juta tujuh ratus empat puluh lima ribu rupiah.-

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
1. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
2. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
3. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
4. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan

Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
1.02.02.2.02.05
SPD Nomor :
Pengelolaan Jan s.d
06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 Pelayanan Kesehatan September -
0.01.0026/P.05/9/2021
pada Usia Pendidikan 2021
Tanggal : 22-09-2021
Dasar
Belanja Alat/Bahan untuk
5.1.02.01.01.0026 Jan s.d
Kegiatan Kantor- Bahan Cetak Rp 23.760.000.-
September 2021

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d

Rp 20.280.000,-
Dalam Kota September 2021
Rp
Jumlah
44.040.000,-
Terbilang : Empat puluh empat juta empat puluh ribu rupiah,-

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
1. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
2. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
3. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
4. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD

Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
1.02.02.2.02.07 SPD Nomor :
Jan s.d
Pengelolaan Pelayanan 06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 September -
Kesehatan pada Usia 0.01.0026/P.05/9/2021
2021
Produktif Tanggal : 22-09-2021
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d
Rp 4.940.000,-
Dalam Kota September 2021
Jumlah Rp 4.940.000,-

Terbilang : Empat juta sembilan ratus empat puluh ribu rupiah.-

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
1. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
2. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
3. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
4. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur

Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1.02.02.2.02.09
SPD Nomor :
Deteksi Dini Kasus Jan s.d
06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 HIV/AIDS pada Ibu September -
0.01.0026/P.05/9/2021
hamil dan kelompok 2021
Tanggal : 22-09-2021
Beresiko
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d
Rp 520.000,-
Dalam Kota September 2021
Rp 520.000,-
Jumlah
,-
Terbilang : Lima ratus dua puluh ribu rupiah.-

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
1. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
2. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
3. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
4. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

I d i.

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
1.02.02.2.02.13
Pengelolaan Pelayanan SPD Nomor :
Jan s.d
Kesehatan bagi penduduk 06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 September -
pada kondisi kejadian luar 0.01.0026/P.05/9/2021
2021
biasa (KLB) Tanggal : 22-09-2021

Jan s.d
5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan-bahan lainnya
September 2021 Rp 3.720.000,-
5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat tulis kantor Jan s.d
Rp 2.200.000,-
September 2021
5.1.02.01.01.0026 Jan s.d
Belanja Bahan Cetak Rp 2.125.000,-
September 2021
5.1.02.02.01.0026 Jan s.d
Belanja Honor Rp 22.800.000,-
September 2021

5.1.02.02.01.0026 Jan s.d

Belanja Intensif Rp 13.515.000,-
September 2021

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d

Rp 49.360.000
dalam kota September 2021
Jumlah Rp93.720.000,-

Terbilang : Sembilan puluh tiga juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah,-

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
5. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
6. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
7. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
8. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
SPD Nomor :
1.02.02.2.02.15 Jan s.d
06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 Pengelolaan Pelayanan September -
0.01.0026/P.05/9/2021
Kesehatan Gizi Masyarakat 2021
Tanggal : 22-09-2021
Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d
5.1.02.04.01.0003
dalam Kota September 2021 Rp 780.000,-
Jumlah Rp 780.000,-

Terbilang : Tujuh ratus delapan puluh ribu rupiah.

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
5. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
6. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
7. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
8. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
1.02.02.2.02.16 SPD Nomor :
Jan s.d
Pengelolaan Pelayanan 06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 September -
Kesehatan kerja dan 0.01.0026/P.05/9/2021
2021
Olahraga Tanggal : 22-09-2021
Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d
5.1.02.04.01.0003
dalam Kota September 2021 Rp 1.300.000,-
Jumlah Rp1.300.000,-

Terbilang : Satu juta tiga ratus ribu rupiah.

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
5. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
6. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
7. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
8. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
SPD Nomor :
1.02.02.2.02.17 Jan s.d
06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 Pengelolaan Pelayanan September -
0.01.0026/P.05/9/2021
Kesehatan Lingkungan 2021
Tanggal : 22-09-2021
Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d
5.1.02.04.01.0003
dalam Kota September 2021 Rp 7.280.000,-
Jumlah Rp 7.280.000,-

Terbilang : Tujuh juta dua ratus delapan puluh ribu rupiah.-

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
5. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
6. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
7. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
8. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.

Dengan Hormat,
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
SPD Nomor :
1.02.02.2.02.18 Jan s.d
06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 Pengelolaan Pelayanan September -
0.01.0026/P.05/9/2021
Promosi Kesehatan 2021
Tanggal : 22-09-2021
Jan s.d
5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat Tulis Kantor
September 2021 Rp 1.380.300,-
Belanja Bahan Cetak
5.1.02.01.01.0026 Jan s.d
Rp 4.104.500,-
September 2021

Belanja Makanan dan

5.1.02.01.01.0052 Jan s.d
Minuman Rp 3.600.000,-
September 2021

5.1.02.02.01.0003 Belanja Honorarium Jan s.d

Rp 300.000.-
Narasumber September 2021
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d
Rp 8.385.000,-
Dalam Kota September 2021
Jumlah Rp17.769.800,-

Terbilang : Tujuh belas juta tujuh ratus enam puluh sembilan ribu delapan ratus rupiah.-

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
1. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
2. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
3. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
4. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
1.02.02.2.02.25
SPD Nomor :
Pengelolaan Pelayanan Jan s.d
06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
Dengan daftar rincian
01 Kesehatan rencana
Menular penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.
dan September -
0.01.0026/P.05/9/2021
Tidak Menular 2021
Tanggal : 22-09-2021

Jan s.d
5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan- Bahan lainnya
September 2021 Rp 100.000,-
5.1.02.01.01.0024 Jan s.d
Belanja Alat tulis Kantor Rp 10.385.700,-
September 2021
5.1.02.01.01.0026 Belanja Bahan Cetak Jan s.d
Rp 19.125.000,-
September 2021
5.1.02.02.01.0052 Jan s.d
Belanja Makan minum rapat Rp 12.000.000.-
September 2021
5.1.02.02.01.0003 Belanja Honorarium Jan s.d Rp 1.200.000.-
Narasumber,Panitia September 2021
5.1.02.02.05.0009 Belanja Sewa Gedung Jan s.d
Rp 6.000.000.-
Pertemuan September 2021
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d
Rp 90.545.000,-
Dalam Kota September 2021
Jumlah Rp139.255.700,-

Terbilang :Seratus tiga puluh sembilan juta dua ratus lima puluh lima ribu tujuh ratus rupiah.-
Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP sebagai
berikut :
1. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
2. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
3. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
4. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

1 2 3 4 5
SPD Nomor :
1.02.02.2.02.33 Jan s.d
06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 Operasional Pelayanan September -
0.01.0026/P.05/9/2021
puskesmas 2021
Tanggal : 22-09-2021
Belanja Alat/Bahan untuk
Jan s.d
5.1.02.01.01.0024 Kegiatan Kantor-Alat Tulis
September 2021 Rp 8,340.000,-
Kantor
Belanja Alat/Bahan untuk
5.1.02.01.01.0026 Jan s.d Rp 9.710.700
Kegiatan Kantor- Bahan Cetak
September 2021

Belanja Makanan dan

5.1.02.01.01.0052 Jan s.d
Minuman Rapat Rp 27.600.000,-
September 2021

5.1.02.02.01.003 Honor narasumber Jan s.d

Rp 1.800.000,-
September 2021
5.1.02.02.05.0009 Belanja sewa gedung
Jan s.d
pertemuan Rp 4.500.000,-
September 2021

5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Jan s.d

Rp 29.250.000,-
Dalam Kota September 2021
Rp.81.200.000,
Jumlah
-
Terbilang : Delapan puluh satu juta dua ratus ribu rupiah.-

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
1. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
2. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
3. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
4. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003

Idi Rayeuk, 13 Oktober 2021

Nomor : 900 / / PKM / 2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Daerah Kab.AcehTimur Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan Permintaan Persetujuan Kabupaten Aceh Timur
Tambahan Uang Persediaan.-------- di -
I d i.

Dengan Hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : 900/802/2020 Tanggal 23 Desember 2020 tentang Ketentuan dan
Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk masing-masing Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun Anggaran 2021, sehubungan dengan kebutuhan kegiatan pada OPD kami sangat mendesak, karena uang
persediaan yang ada tidak mencukupi untuk keperluan dimaksud, dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
Jln. Medan-Banda Aceh Km 375 TanohAnou IDI 24454
email : puskesmas_idirayeuk@yahoo.co.id

Uraian Program/Kegiatan/ Jangka Waktu Jumlah (Rp)

No Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Belanja Pelaksanaan
1 2 3 4 5
1.02.03.2.02.02 SPD Nomor :
Jan s.d
Pemenuhan kebutuhan 06.07/01.0/000002/1.02.0.00.0.0
01 September -
sumber daya manusia 0.01.0026/P.05/9/2021
2021
kesehatan suesuai standar Tanggal : 22-09-2021
Belanja Jasa Tenaga Jan s.d
5.1.02.0201.0026
Administrasi September 2021 Rp 14.400,000,-
Jumlah Rp14,400.000,-

Terbilang : Empat belas juta empat ratus ribu rupiah,-

Dengan daftar rincian rencana penggunaan TU kegiatan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Saudara, bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan permintaan TUP
sebagai berikut :
1. Rekening Koran yang menunjukkan rekening terakhir.
2. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (Posisi Terakhir/ Saat pengajuan).
3. Rincian Rencana Penggunaan Pengajuan Tambahan Uang (TU).
4. Dokumen awal pelaksanaan kegiatan (Surat Keputusan/Surat Undangan/dll).
Demikian kami sampaikan dan kami bertanggungjawab atas semua dokumen yang diajukan, terimakasih

Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk

Kabupaten Aceh Timur

MUHAMMAD AMIN SKM.

Nip.19721231 199403 1 003