Lamaran Program Magister – Institut Teknologi Bandung FLPM-02/PT

REFERENSI

Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap
akademis Saudara, misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan
untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPs-ITB dapat meminta informasi lebih
lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis.

1. Nama : ……………………………………………................................................................................
Alamat : …………………………………………………………………………………………………........................................
Profesi : ………………………………………............, Telp.………………..............., E-mail :……………………..........

2 Nama : ………………………………….....................................................................……...............
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….........................................
Profesi : ………………………………………............, Telp.………………...............,. E-mail :…………………….........

INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITB dapat melakukan
pemeriksaan seperlunya.

Tanggal , …….…………………

(…………………………………)
Tandatangan dan Nama lengkap.
Catatan :
1. Bagi yang mengajukan beasiswa (beasiswa belajar), diharuskan melengkapi persyaratan dan lampiran
tambahan untuk masing-masing beasiswa.
2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS).