PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN BATULAYAR
DESA PERSIAPAN TUNJUNG SARI
Jalan Putri Tunjung Desa Tunjung Sari, Hp.0878 6563 7703 KP. 83355

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : / DPTS / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Persiapan Tunjung Sari, Kecamatan
Batulayar Kabupaten Lombok Barat, Menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : MUHMMAD ARI RAHMAN

Tempat Tgl Lahir : Ampenan, 30 – 08 – 1999
Jenis kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sandik Bawak, Desa Persiapan Tunjung sari,
Kecamatan Batulayar, Kabupaten Lombok Barat.

No. KTP / No. SIM : 5201143108990001

Adalah memang benar :
- Penduduk Warga Desa Sandik
- Tidak pernah tersangkut perkara kriminalitas dengan Instansi Kepolisian
- Berkelakuan baik dalam kehidupan bermasyarakat
- Tidak pernah terlibat dengan penggunaan obat-obatan terlarang.
- Untuk keperluan melamar pekerjaan
Demikian dibuat surat keterangan ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tunjung Sari,……………..2021
Penjabat Kepala Desa

MUHAMMAD SAJIDIN, SS., M.Pd.

NIP. 19701231 200801 1 073