PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN BATULAYAR
DESA PERSIAPAN TUNJUNG SARI
Jalan Putri Tunjung Desa Tunjung Sari, Hp.0878 6563 7703 Kode Pos 83355

SURAT KETERANGAN
Nomor : / DPTS / / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sandik, kecamatan Batulayar, Kabupaten
Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya :

1. Nama : MASHUR. ( Suami )

Tempat / tgl. Lahir : Medas ,01-07-1981
Agama : Islam
Alamat : Dusun Medas Desa Sandik, Kecamatan Batulayar, Kabupaten
Lombok Barat

2. Nama : MISNAH ( Isteri )

Tempat / tgl. Lahir : Medas,21-06-1988
Agama : Islam
Alamat : Dusun Medas Desa Sandik, Kecamatan Batulayar, Kabupaten
Lombok Barat

Kedua nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Sandik dan sepanjang pengetahuan
kami pasangan suami isteri dan mempunyai anak sebagai berikut :

No Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidika Anak

n Ke
1 ADINDA Medas,15-05=2016
ALIFATUZZAHWA - 2
2

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari keterangan ini tidak benar, sya bersedia ditunutut di mukapengadilan.

Tunjung Sari, 2021

Penjabat Kepala Desa

Materai 6000

MUHAMMAD SAJIDIN, SS., M.Pd.

NIP. 19701231 200801 1 073