I.

Askep Tuberculosis Paru dan Askep PPOM

1. Askep TBC
a. Insiden
Insiden TB Paru pada usia lanjut masih cukup tinggi. Di
RSUP Dr. Karyadi, ditemukan kasus TB pada usia lanjut sebesar
25,5%. (Rahmatullah, 1994).
b. Pengertian
Tuberculosis Paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan
oleh Mycobacterium Tuberculosis dengan gejala yang sangat
bervariasi. (Arif Mansjoer, 2000).
Tuberculosis Paru adalah Penyakit infeksi yang terutama
menyerang paren kim paru. (Brunner & Suddarth, 2001).
Tuberculosis Paru adalah penyakit yang daya penularannya
sangat tinggi dan sistemik. (Charlene J. Reeves, 2001).
Tuberculosis Paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium Tuberculosis, yang biasanya di tularkan dari
orang ke orang melalui nuklei droplet lewat udara (Sandra M.
Nettina, 2001).
Tuberculosis Paru adalah Penyakit yang dikendalikan oleh
respon imunitas perantara sel-sel efektornya adalah makrofag,
sedangkan limfosit (biasanya sel T) adalah sel
imunoresponsifnya. (Sylvia A. Price, 2005)
c. Penyebab
Mycobacterium Tuberculosa,
d. Pathofisiologi
Pada penderita usia lanjut tanpa penyakit paru saja sudah
mengalami penu runan fungsi paru, apalagi dengan menderita TB
paru, maka akan menam bah beratnya gangguan fungsi paru.
e. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis tidak khas. Penderita mungkin tampak
menderita pneumo nia atau bronkhitis dengan respon yang kurang
baik terhadap antibiotika. Gejala tersering yang dikeluhkan
adalah: Sesak nafas, penurunan berat badan dan gangguan mental.
Pada penderita TB usia lanjut jarang datang dengan keluhan
hemoptusis, ataupun gejala klasik lainnya seperti pada penderita
usia muda, misalnya; demam, batuk produktif, keringan malam,
dan sebagainya. Bila TB paru pada usia lanjut berkembang
sebagai reaktivasi dari fokus in feksi sebelumnya. Daerah paru
yang paling sering terserang adalah daerah apeks dengan atau
tanpa penyebaran ke daerah lain. Pada TB paru usia lanjut
cenderung terdengar ronchi (basah) di daerah basal paru, terutama
lobus kanan bawah. Gambaran radiologik klasik bisa seperti pada
penderita TB pada usia muda misalnya: ditemui gambaran
infiltrat, fibrosis, kalsifikasi, efusi pleura. pneumothorak atau
bercak-bercak miller.
f. Diagnosis
Penegasan diagnosis tuberkulosis pada usia lanjut sama
dengan pada penderita usia muda. Kesulitan diagnosis sering
disebabkan karena keluhan kelainan fisik yang sering tidak jelas
(khas). Selain itu diagnosis pasti yang didasarkan atas
ditemukannya kuman BTA pada sputum, baik dengan pulasan
langsung atau kultur, sulit dipenuhi karena pada usia lanjut sulit
mengeluarkan sputum atau sputumnya sangat sedikit. Maka perlu
dilakukan perangsangan dengan pemberian NaCl lewat nebulizer
atau cara lain.
g. Pengobatan
Obat anti tuberkulosa yang diberikan pada penderita usia
lanjut sama seperti pada usia muda Obat yang biasa diberikan
yaitu: INH, Rifamfisin, Etambutol, Streptomisin hanya dipakal
apabila ada halangan menggunakan obat lainnya, tapi
pemberiannya harus hati-hati mengingat cepat timbul efek
samping ototoksis dan nefrotoksis. Dosis masing-masing obat
disesuaikan dengan berat badan dan harus meng ingat adanya
penurunan fungsi organ tubuh seperti; hati, ginjal, saraf, gang
 guan pendengaran, dan sebagainya. Tindakan rehabilitatif yang
perlu diberikan adalah latihan fisik untuk menguatkan otot-otot
pernafasan, melatih cara batuk yang efektif.

1. Askep Penyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM)

a. Pengertian
PPOM adalah kelainan paru yang ditandai dengan gangguan
fungsi paru berupa memanjangnya periode ekspirasi yang
disebabkan oleh adanya pe nyempitan saluran nafas dan tidak
banyak mengalami perubahan dalam masa observasi beberapa
waktu. (Mangunegoro, 1992).
Termasuk kelompok PPOM adalah bronkhitis kronis,
emfisema paru dan penyakit saluran nafas perifer.
b. Penyebab
Etiologi penyakit belum diketahui. Timbulnya penyakit ini
dikaitkan dengan faktor-faktor risiko yang terdapat pada
penderita, antara lain: Merokok yang berlangsung lama, polusi
udara, infeksi paru berulang, polusi udara, usia, jenis kelamin, ras,
defisiensi alfa-1 antitripsin, defisiensi anti oksidan, dan
Sebagainya. Pengaruh dari masing-masing faktor risiko terhadap
terjadinya PPOM adalah saling memperkuat dan faktor merokok
dianggap paling dominan dalam me. nimbulkan penyakit ini.
c. Pathofisiologi
Faktor risiko tersebut akan mendatangkan proses inflamasi
bronkhus dan juga menimbulkan kerusakan pada dinding
bronkhiolus terminal. Akibat dari kerusakan yang timbul akan
terjadi obstruksi bronkhus kecil (bronkiolus terminal), yang
mengalami penutupan atau obstruksi pada awal ekspirasi Udara
yang pada saat inspirasi mudah masuk ke dalam alveoli, saat
ekspirasi banyak yang terjebak dalam alveolus dan terjadilah
penumpukan udara (air trapping). Hal ini yang menyebabkan
adanya keluhan esak nafas. Adanya obstruksi dini saat awal
ekspirasi akan menimbulkan kesulitan ekspirasi dan menimbulkan
perpanjangan fase ekspirasi. Fungsi paru: Ventilasi, distribusi gas,
difusi gas, maupun perfusi darah akan mengalami gangguan
(Brannon, et al, 1993).
d. Manifestasi Klinis
Gambaran klinik bila diamati secara cermat akan mengarah
pada dua hal atau dua tipe pokok; 1) mempunyai gambaran klinik
dominan ke arah bronkhitis kronis (blue bloater type): dan 2)
gambaran klinik predomonan ke araf em fisema (pink puffer
type).
e. Diagnosis
1) Anamnesis
a) Keluhan kelemahan badan.
b) Batuk
c) Sesak nafas
d) Sesak nafas, sesak waktu beraktivitas dan nafas
berbunyi.
e) Mengi atau wheezing
1) Pemeriksaan fisik
a) Pada awal kelainan: Adanya ekspirasi memanjang
b) Pada tingkat lanjut.
 Bentuk dada seperti tong (barel
Chest).
 Terdapat penggunaan otot-otot
bantu pernafasan. Suara nafas
melemah
 Terdengar suara mengi yang
lemah
 Kadang ditemukan (gerak)
pernafasan paradoksal.
a) Selain itu dapat ditemukan edema kaki, asites dan
jari tubuh.
 1) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan faal pane Spirometer (spirogram)
atau memeriksa ni- Ini arus puncak ekspirasi
(APE) dengan alat sederhana menggunakan mini
Wright Peak Flow Meter.
b) Pengukuran volume ekspirasi paksa satu detik
pertama (VEP1) merupakan pemeriksaan akurat,
standar, mudah dilakukan dengan spirometer dan
dapat digunakan untuk melihat beratnya obstruksi
saluran nafas.
a. Penatalaksanaan
Dalam penatalaksanaan penderita PPOM perlu diperhatikan
faktor-faktor yang dapat memperburuk perjalanan penyakit, yang
harus dicegah terjadinya pada penderita.
Faktor-faktor yang dapat memperburuk perjalanan penyakit,
misalnya:
1) Faktor-faktor risiko, yaitu faktor yang dapat
memperburuk penyakit, misalnya; merokok, polusi
udara, lingkungan pekerjaan, faktor genetik, infeksi
(saluran pernafasan) dan perubahan cuaca.
2) Derajat obstruksi saluran pernafasan yang terjadi. Oleh
karena itu identivikasi komponen-komponen yang
memungkinkan terdapatnya reversibilitas (obstruksi)
sangat perlu dilakukan
3) Tahap perjalanan penyakit. Perjalanan penyakit PPOM
lambat dan pro gresif. Oleh karena itu perlu diketahui
apakah PPOM sedang tenang atau progresif
perjalanannya. 4) Penyakit lain di luar paru, misalnya;
sinusitis, faringitis, dan sebagainya.
a. Tujuan Penatalaksanaan PPOM adalah:
1) Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala,
tidak hanya pada fase akut, tapi juga pada fase kronik.
 2) Memperbaiki kemampuan penderita dalam
melaksanakan aktivitas harian
3) Mengurangi laju progresivitas penyakit apabila
penyakitnya dapat dideteksi lebih awal
a. Penanganan pada penderita PPOM meliputi:
1) Meniadakan faktor etiologi/presipitasi, misalnya:
segera menghentikan merokok, menghindari polusi
udara.
2) Membersihkan sekresi bronkhus dengan pertolongan
berbagai cara.
3) Membrantas infeksi dengan antimikroba. Apabila
tidak ada infeksi, antimikroba tidak perlu diberikan.
Pemberian antimikroba harus sesuai de ngan kuman
penyebab infeksi, yaitu sesuai hasil uji sensivitas atau
pengo batan empirik.
4) Mengatasi bronkhospasme dengan obat-obatan
bronkodilator Penggunaan kortikosteroid untuk
mengatasi proses inflamasi (bronko-spasme) masih
kontroversial
5) Pengobatan simptomatik
6) Penanganan terhadap komplikasi yang timbul.
7) Terapi oksigen, bagi yang memerlukan. Oksigen yang
diberikan dengan aliran lambat: 1 - 2 liter/menit.
8) Tindakan rehabilitasi.
a. Tindakan rehabilitasi bagi penderita PPOM meliputi:
1) Fisioterapi: Terutama ditujukan untuk membantu
pengeluaran sekret bronkhus.
2) Latihan pernafasan, dengan beban olahraga tertentu,
dengan tujuan un tuk memulihkan kesegaran
jasmaninya.
 3) Vocational guidance: Usaha yang dilakukan terhadap
penderita agar sedapat-dapat kembali mampu
mengerjakan pekerjaan semula.
4) Pengelolaan psikososial: Terutama ditujukan untuk
penyesuaian diri penderita dengan penyakit yang
dideritanya.

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
a. Pengkajian
1) Pengumpulan data
a) Identitas
Identitas klien yang biasa di kali pada penyakit sistem
pernafasan adalah usia, karena penyakit pernafasan
banyak terjadi pada klien di atas usia 60 tahun.
b) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan
penya kit pernafasan seperti: Pneumonia, PPOM. TBC,
maupun asthma Bronkhial, klien mengeluhkan adanya
sesak nafas disertai batuk produktif maupun tidak
produktif.
c) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai
penyakit yang diderita oleh klien dari mulai timbulnya
keluhan yang dirasakan sampai klien dibawa ke Rumah
Sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ke tempat
lain selain Rumah Sakit umum serta pengobatan apa yang
pernah diberikan dan bagaimana perubahannya dan data
yang didapatkan saat pengkajian.
d) Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit
pernafasan se balumnya, riwayat pekerjaan pada pekerja
yang berhubungan dengan inhalasi, Riwayat penggunaan
obat-obatan, riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok.
e) Riwayat penyakit keluarga
Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang
menderita penyakit yang sama karena faktor
genetik/keturunan.
f) Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum.
Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan
pernafasan biasanya lemah.
 Kesadaran
Kesadaran Klien biasanya Composmentis.
 Tanda-Tanda Vital:
(1) Terdiri dari pemeriksaan: Suhu normalnya
(37° C).
(2) Nadi Normal (70-82x/menit).
(3) Tekanan darah (120/80-140/90 mmHg).
(4) Pernafasan biasanya mengalami
peningkatan
 Pemeriksaan Review Of System
(ROS)
(1) Sistem Pernapasan (B1: Breathing)
Dapat ditemukan sesak nafas, sesak waktu
beraktivitas, pening katan frekuensi pernafasan,
batuk produktif atau non produktif, hambatan jalan
nafas, tidak teraturnya pernafasan/kesulitan dalam
bernafas, suara nafas terdengar ronchi (aspirasi
sekresi), mengi atau wheezing, dan adanya
gangguan pernafasan,
(2) Sistem Sirkulasi (B2: Bleeding)
 Kaji Adanya penyakit jantung, frekuensi nadi
apikal, sirkulasi periper, warna, dan kehangatan,
periksa adanya pembekakan vena jugularis.
(3) Sistem Persyarafan (B3: Brain)
Kaji adanya hilangnya gerakan/sensasi, spasme
otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi. Pergerakan
mata kejelasan melihat, dilatasi pupil. Agitasi
(mungkin berhubungan dengan nyeri/ Ansietas).
(4) Sistem Perkemihan B4: Bleder)
Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensial
urin, disurya, distensi kandung kemih, warna dan
bau urin, dan kebersihannya,
(5) Sistem Pencernaan (B5: Bowel)
Konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi,
auskultasi bising usus, anoreksi, adanya distensi
abdomen, nyeri tekan abdomen
(6) Sistem Muskuloskeletal (B6: Bone)
Nyeri berat tiba-tiba/mungkin terlokalisasi pada
area jaringan, dapat berkurang pada imobilisasi,
kontraktur atrofi otot, laserasi kulit dan perubahan
warna.
a) Pola fungsi kesehatan
 Pola persepsi dan tata laksana
hidup sehat
Menggambarkan persepsi pemeliharaan, dan
penanganan kesehatan
 Pola nutrisi
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan, dan
elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan
menelan, mual/muntah, dan makanan kesukaan
 Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi ekskresi, kandung kemih,
defekasi, ada tidaknya masalah defekasi, masalah
nutrisi, dan penggunaan kateter
 Pola tidur dan istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi
terhadap energi, jumlah am tidur pada siang dan
malam, masalah tidur, dan Insomnia.
 Pola aktivitas dan istirahat
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi
pernapasan, dan sirkulasi, riwayat penyakit jantung,
frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan.

Tabel 3.1 INDEKS KATZ DENGAN LANSIA

Penilaian untuk mengetahui status fungsional lansia

Nama klien: Tanggal :

Jenis kelamin : Umur :
Agama : Alamat:

INDEKS KATZ
SCORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
 sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,
berpindah dan satu fungsi tarnbahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi,
lain tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C,
D, E, F, dan G

 Pola hubungan dan peran

Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran
klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat tempat
tinggal, pekerjaan, tidak pu nya rumah, dan masalah
keuangan

Tabel 3.2 APGAR Keluarga Lansia

Nama klien : Tanggal :
Jenis kelamin : Umur :
Agama : Suku :
No. Uraian fungsi skor
1. Saya puas bahwa saya tidak dapat kembali adaptatio 1
pada keluarga (teman-teman) saya untuk n
membantu pada waktu sesutu
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- partneship 1

 teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya.

3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) growth 1

saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru.

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman- affection 1

teman) saya mengekpresikan efek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih atau mencintai.

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya resolve 1

dan saya menyediakan waktu bersama-
sama.

Keterangan : Total 1
Selalu =2. Kadang-kadang=1, Hampir
tidak pernah=0

 Pola sensori dan kognitif

Menjelaskan persepsi sensori dan kogntif. Pola persepsi
sensori me liputi pengkajian penglihatan, pendengaran,
perasaan, dan pembau. Pada klien katarak dapat
ditemukan gejala gangguan penglihatan perifer,
kesulitan memfokuskan kerja dengan merasa di ruang
gelap. Sedangkan tandanya adalah tampak kecoklatan
atau putih susu pada pupil, peningkatan air mata.

Tabel 3.3 Short Portable Mental Status

Questionnaire (SPMSQ)
 Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
skor No pertanyaan jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini
4 Dimana alamat Anda?
5 Berapa Umur Anda?
6 Kapan Anda Lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil Ibu Anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetep pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun 1
Jumlah kesehatan total

 Pola persepsi dan konsep diri

Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi
terhadap ke mampuan konsep diri. Konsep diri
menggambarkan gambaran diri, harga diri, peran,
identitas diri. Manusia sebagai sistem terbuka dan
mahluk bio-psiko-sosio-kultural-spritual, kecemasan,
ketakutan, dan dampak terhadap sakit.

Tabel 3.4 Inventaris Depresi Back Mengetahui tingkat

depresi lansia
Skor Uraian
A Kesedihan
.
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana
saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau sedih sepanjang waktu dan saya
tidak dapat keluar darinya,
1 Saya merasa sedi/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia
 dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk
memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengengenai masa
depan,
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati
tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua
(suami/istri).
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua
yang dapat saya lihat hanya kegagalan.

1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada

umumnya
0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidak puasan

3 Saya tidak merasa puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari

apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas.

E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau
tidak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya mera buruk tak berharga sebagai bagian

dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. Tidak menyukai diri sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri.

2 Saya muak dengan diri saya diri saya sendiri.

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana past tentang tujuan
bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pilkiran pikiran mengenai

membahayakan diri sendiri.
H. Menarik diri sendiri dari sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada

orang lain dan tidak perduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada
orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada
mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada
sebelumnya.

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam

membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan gambaran diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak

menjijikan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanen
 dalam penampilan saya dan ini membuat saya
tidak tertarik.
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak
menarik.
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari
pada sebelumnya,
K. Kesukitan kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan

keras untuk melakukan sesuatu

1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai

melakukan sesuatu.

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya,

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.

2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya merasa lelah dari yang biasanya

0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.

M. Anoreksia

3 Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.

0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

 Pola seksual dan reproduksi.

Menggambarkan kepuasan/masalah terhadap
seksualitas.
  Pola mekanisme/penanggulangan
stress dan koping
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress
 Pola tata nilai dan kepercayaan
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan
termasuk spiritual (Allen. 1998).

a. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
adanya penyakit obstruksi paru menahun, penumpukan
sekresi mukus ditandai dengan dyspneu, adanya
produksi sputum, perubahan suara nafas, perubahan
frekuensi nafas dan irama nafas, adanya batuk
produktif, adanya kelainan suara nafas (crakles, ronchi
dan wheezing).
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
Hiperventilasi, Penurunan energi/kelelahan ditandai
dengan klien dyspneu, nafas pendek, penggu naan otot
bantu pernafasan, frekuensi nafas > 24x/menit.
3) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan per fusi ventilasi, perubahan
membran kapiler alveolar ditandai dengan penu runan
CO2, takhikardi, kelelahan, Somnolen, Iritabilitas,
kebingungan, AGD abnormal, Sakit kepala ketika
bangun
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan,
kelemahan menyeluruh ditandai dengan Klien
menunjukkan perubahan nadi dan tekanan darah
setelah beraktivitas, Klien tampak lemah, Klien
mengatakan tambah sesak setelah beraktivitas.
 5) Cemas berhubungan dengan krisis situasional,
perubahan status kesehatan ditandai dengan
produktivitas berkurang, kontak mata buruk, Klien
tampak gelisah, Klien mudah tersinggung, Klien
tampak khawatir, cemas, respirasi meningkat, nadi
meningkat, kelelahan, peningkatan tekanan darah,
klien sulit berkonsentrasi.
6) Defisit Perawatan Diri: Mandi, Berpakaian berhias,
makan berhubungan dengan kelemahan dan kelelahan
ditandai dengan Klien tidak mampu memembersihkan
sebagian atau seluruh badan, Klien tidak mampu ke
luar dari kamar mandi, Klien tidak mampu
mengenakan atau melepaskan pakaian yang perlu,
Klien tidak mampu menyuap makanan dari piring ke
mulutnya, Klien tidak mampu memegang alat makan,
Klien tidak mampu menggunakan alat bantu.

a. Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 3.5 Rencana Tindakan Keperawatan Klien Lansia
N Diagnosa Perencanaan
o keperawatan
Tujuan dan kriterial Intervensi
hasil
(1 (2) (3) (4)
)
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan Manajamen Jalan
nafas tidak keperawatan selama ....x Nafas (Airway
efektif 24 jam, klien Management)
berhubungan menunjukkan bersihan  Posisik
dengan adanya jalan nafas efektif dengan an
penyakit status pernafasan adekuat klien
obstruksi paru dengan kriteria: untuk
menahun,  Klien memak
penumpukan mudah simalk
sekresi mukus untuk an
ditandai dengan bernafas. ventila
dyspneu, adanya  Tidak ada si.
produksi sputum, sianosis,  Auskul
perubahan suara tidak ada tasi
nafas, perubahan dispneu. bunyi
frekuensi nafas  Saturasi O, nafas,
dan irama nafas, dalam area
adanya batuk batas penuru
produktif, normal. nan
adanya kelainan  Jalan nafas ventila
suara nafas paten. si atau
(crakles, ronchi Mengeluar tidak
dan wheezing) kan adanya
sekresi ventila
secara si dan
efektif. adanya
 Klien bunyi
mempunya nafas
i irama tambah
dan an.
frekuensi  Keluar
pernafasan kan
dalam sekrer
rentang dengan
normal batuk
 Klien efektif
mempunya atau
i fungsi suksio
paru n
dalam sesuai
batas kebutu
normal han
 Doron
g klien
untuk
bernaf
as
pelan,
nafas
dalam
dan
batuk.
 Kelola
pembe
rian
bronkh
odilato
r
sesuai
kebutu
han
 Ajarka
n klien
bagaim
ana
mengg
unakan
inhaler
.
 Atur
posisi
klien
 untuk
mengu
rangi
dyspne
u.
 Monito
r status
respira
si dan
oksige
nasi
sesuai
kebutu
han.
 Atur
intake
cairan
untuk
mengo
ptimal
kan
keseim
bangan
cairan.
Suksion jalan nafas
(Airway Suctioning):
 Tentuk
an
kebutu
han
untuk
suksio
 n oral
atau
trakhea
l.
 Auskul
tasi
bunyi
nafas
sebelu
m dan
setelah
suksio
n.
 Inform
asikan
pada
klien
dan
keluar
ga
tentang
suksio
n
 Aspira
si
nasofar
ing
dengan
suction
sesuai
kebutu
han.
 Berkan
sedativ
sesuai
kebutu
han
 Gunak
an
univers
al pro
caution
sarung
tangan
dan
masker
sesuai
kebutu
han
 Intruks
ikan
klien
untuk
menga
mbil
nafas
sebelu
m
suksio
n
nasofar
ingeal
dan
gunaka
 n
tambah
an
oksige
n
sesuai
kebutu
han
 Gunak
an
perlen
gkapan
steril
dalam
melaku
kan
suction
trakho
ol
 Intruks
ikan
klien
untuk
bernaf
as
pelan
dan
dalam
selama
insersi
kateter
suksio
 n
nasotra
khoal.
Monito
r status
oksige
n
(Satura
si
oksige
n)
klien
dan
status
hemod
inamik
(MAP,
irama
jantun
g),
sebelu
m,
selama
dan
setelah
suksio
n
 Lakuk
an
suksio
n
orofari
 ng
setelah
suksio
n
trakhea
l.
Instrks
ikan
klien
dan
atau
keluar
ga
begalm
ana
melaku
kan
suksio
n jalan
nafas
sesuai
kebutu
han
Terapi Oksigen
(Oxygen Therapy);
 Bersih
kan
mulut,
hidung
dan
trakhea
dari
 sekresi
sesuai
kebutu
han
 Pertah
ankan
kepate
nan
jalan
nafas
 Siapka
n
perlen
gakapa
n O,
dan
atur
sistem
humidi
fikasi.
 Berika
n
tambah
an
oksige
n
sesuai
permin
taan.
 Monito
r aliran
oksige
 n.
 Monito
r posisi
pembe
rian
oksige
n,
 Berika
n O,
seksual
kebutu
han
 Monito
r
keefekt
ifan
terapi
oksige
n
 Monito
r
kemam
puan
pasien
dalam
mentol
eransi
per
pindah
an O,
ketika
makan
  Monito
r
tingkat
kecem
asan
klien
berhub
ungan
dengan
kebutu
han
terapi
oksige
n.
Monitor Respirasi
(Respiratory
Monitoring):
 Monito
r
kecepa
tan,
irama,
kedala
man
respira
si.
 Catat
perger
akan
dada,
kesime
trisan,
penggu
naan
otot
nafas
tambah
an dan
retraks
i otot
interko
sta.
Monito
r pola
nafas:
bradyp
neu,
tachyo
neu,
hiperv
entilasi
,
pemafa
san
kusma
ul,
cheyne
s
stokes,
biot,
dan
apneu.
Palpasi
ekspan
 si paru.
 Perkus
i
thoraks
anterio
r dan
posteri
or
bagian
apeks
dan
dasar
kedua
paru-
paru.
 Auskul
tasi
bunyi
paru
setelah
pembe
rian
pengob
atan.
 Monito
r
pening
katan
kegelis
ahan
dan
kecem
 asan.
 Monito
r
kemam
puan
klien
untuk
batuk
efektif.
 Catat
onset,
karakte
ristik
dan
lamany
a
batuk.
Monito
r
sekresi
jalan
nafas
klien.
 Monito
r
adanya
bunyi
krepita
si
sesuai
kebutu
han
  Monito
r hasil
pemrik
saan
foto
thoraks
.
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajamen Jalan
efektif keperawatan selama ....X Nafas (Airway
berhubungan 24 jam klien Management):
dengan menunjukkan pola nafas  Atur
hiperventilasi, efektif, dibuktikan posisi
Penurunan dengan Status Respirasi: klien
energi/ kelelahan Ventilasi adekuat dengan untuk
ditandai dengan kriteria: memak
klien dyspneu,  Klien simalk
nafas pendek, menunjuk an
penggunaan otot kan ventila
bantu kedalaman si.
pernafasan, dan Lakuk
frekuensi nafas > kemudaha an
24x/menit. n bernafas. fisioter
 Ekspansi api
dada dada
simetris. sesuai
Tidak ada kebutu
penggunaa han -
n otot Doron
bantu g klien
pernafasan untuk
. bernaf
 Tidak ada as
 bunyi pelan
nafas dan
tambahan. dalam
 Tidak ada  Auskul
nafas tasi
pendek bunyi
nafas.
area
penuru
nan
ventila
si atau
tidak
adanya
ventila
si dan
adanya
bunyi
nafas
tambah
an
 Kelola
pembe
rian
bronko
dilator
sesuai
kebutu
han
 Ajarka
n klen
bagaim
 ana
mengg
unakan
inhaler
Alur
posisi
klien
untuk
mengu
rangi
dyspne
u
Monito
r status
respira
si dan
oksige
nasi
seksual
kobutu
han
Terapi Oksigen
(Oxygen Therapy):
 Pertah
ankan
kepate
nan
jalan
nafas.
 Siapka
n
perlen
 gakapa
n O,
dan
atur
sistem
humidi
fikasi.
 Berika
n
tambah
an
oksige
n
sesuai
permin
taan.
 Monito
r aliran
oksige
n.
Berika
n
oksige
n
sesuai
kebutu
han.
 Monito
r posisi
pembe
rian
oksige
 n.
 Berika
n O,
sesuai
kebutu
han.
 Monito
r
keefekt
ifan
terapi
oksige
n
 Monito
r
kemam
puan
klien
dalam
mentol
eransi
perpin
dahan
O,
ketika
makan.
 Monito
r
tingkat
kecem
asan
klien
 berhub
ungan
dengan
kebutu
han
terapi
oksige
n.
Monitor Respirasi
(Respiratory
Monitoring):
 Monito
r
kecepa
tan
irama,
kedala
man
respira
si.
 Catat
perger
akan
dada,
kesime
trisan,
penggu
naan
otot
nafas
tambah
an dan
 adanya
retraks
i otot
interko
sta.
 Monito
r pola
nafas:
bradyp
neu,
tachyo
neu.
hiperv
entilasi
,
pernaf
asan
kusma
ul,
cheyne
s
stokes,
biot,
dan
apneu.
 Palpasi
ekspan
si paru.
-
Perkus
i
thoraks
 anterio
r dan
posteri
or
bagian
apeks
dan
dasar
kedua
paru-
paru
 Auskul
tasi
bunyi
paru
setelah
pembe
rian
pengob
atan
 Monito
r
penong
katan
kegelis
ahan
dan
kecem
asan.
 Monito
r
kemam
 puan
klien
untuk
batuk
efektif.
 Monito
r hasil
pemeri
ksaan
foto
thoraks
.

3. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Manajamen Jalan

pertukaran gas keperawatan selama ....X Nafas (Airway
berhubungan 24 jam klien Management):
dengan ketidak menunjukkan  Atur
seimbangan pertukaran gas adekuat posisi
perfusi ventilasi, (Respiratory Status: Gas klien
perubahan Exchange) dengan untuk
membran kriteria: memak
kapiler-alveolar  Status simalk
ditandai dengan mental an
penurunan CO, dalam ventila
takhikardi, rentang si.
kelelahan, normal. Lakuk
Somnolen,  Klien an
Iritabilitas, bernafas fisioter
kebingungan, dengan api
AGD abnormal, mudah. dada
Sakit kepala  Tidak ada sesuai
ketika bangun. dyspneu. kebutu
Tidak ada han.
kegelisaha  Doron
n. g klien
untuk
bernaf
as
pelan
dan
dalam.
 Auskul
tasi
bunyi
nafas,
area
penuru
nan
ventila
si atau
tidak
adanya
ventila
si dan
adanya
bunyi
nafas
tambah
an.
 Kelola
pembe
rian
bronkh
o-
 dilator
sesuai
kebutu
han.
 Ajarka
n klien
bagaim
ana
mengg
unakan
inhaler
 Atur
posisi
klien
untuk
mengu
rangi
dyspne
u.
 Monito
r statur
respira
si dan
oksige
nasi
sesuai
kebutu
han.
Terapi Oksigen
(Oxygen Therapy):
 Pertah
ankan
 kepate
nan
jalan
nafas
 Siapka
n
perlen
gakapa
n O,
dan
atur
sistem
humidi
fikasi.
Berika
n
tambah
an
oksige
n
sesuai
permin
taan.
 Monito
r aliran
oksige
n
 Berika
n O,
sesuai
kebutu
han
 Monito
r posisi
pembe
rian
oksige
n
 Berika
n O,
sesuai
kebutu
han.
 Monito
r
keefekt
ifan
terapi
oksige
n.
 Monito
r
kemam
puan
klien
dalam
mentol
eransi
perpin
dahan
O,
ketika
makan
 Monito
 r
tingkat
kecem
asan
klien
berhub
ungan
dengan
kebutu
han
terapi
oksige
n
Monitor Respirasi
(Respiratory
Monitoring) :
 Monito
r
kecepa
tan,
irama,
kedala
man
respira
si
 Catat
perger
akan
dada,
kesime
trisan,
penggu
 naan
otot
nafas
tambah
an dan
adanya
retraks
i otot
interko
sta
 Monito
r pola
nafas:
bradyp
neu,
tachyp
neu
hiperv
entilasi
,
pernaf
asan
kusma
ul,
cheyne
s
stokes,
biot,
dan
apneu.
 Palpasi
ekspan
 si paru.
 Perkus
i
thoraks
anterio
r dan
posteri
or
bagian
apeks
dan
dan
dasar
kedua
paru-
paru
 Auskul
tasi
bunyi
paru
setelah
pembe
rian
pengob
atan
 Monito
r
penong
katan
kegelis
ahan
dan
 kecem
asan.
 Monito
r
kemam
puan
klien
untuk
batuk
efektif.
-
Monito
r hasil
pemeri
ksaan
foto
thoraks
.

4. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi

aktivitas keperawatan selama x 24 (Energy
berhubungan jam klien dapat Management)
dengan Menunjukkan toleransi  Tentuk
ketidakseimbang terhadap aktivitas an
an antara suplai (Activity Tolerance) keterba
dengan dengan kriteria: tasan
kebutuhan  Klien ilen klien
kelemahan dapat terhada
menyeluruh menentuka p
ditandai dengan n aktivitas aktivit
klien yang as
menunjukkan sesuai  Tentuk
perubahan nadi dengan
dan tekanan peningkata an
darah setelah n nadi. TD penyeb
beraktivitas, dan ab lain
klien tampak frekuensi kelelah
lemah. klien nafas; an
mengatakan memperta  Motiva
tambah sesak hankan si klien
setelah irama untuk
beraktivitas. dalam mengu
batas ngkapk
normal an
 Memperta perasa
hankan an
warna dan tentang
kehangata keterba
n kulit tasann
dengan ya.
aktivitas  Monito
 EKG r
dalam intake
batas nutrisi
normal. sebaga
 Melaporka i
n sumber
peningkata energi
n aktivitas yang
harian. adekua
t
 Monito
r
respon
cardio
 respira
tory
terhada
p
aktivit
as dies
(misal:
takikar
di.
disritm
ia,
dyspne
u,
diapor
esis,
pucat,
tekana
n
hemod
inamik
dan
frekue
nsi
pemafa
san)
 Batasi
stimul
us
lingku
ngan
(misal
nya
 pencah
ayaan
dan
kegadu
han)
 Doron
g
untuk
melalu
kan
period
e
istiraha
t dan
aktivit
as
 Renca
nakan
period
e tas
saat
klien
memili
ki
banyak
tenaga
 Hindar
i
aktivit
as
selama
penode
 istiraha
t
 Bantu
klien
untuk
bangun
dan
tempat
tidur
atau
duduk
di
sampin
g
tempat
tidur
atau
berjala
n.
 Doron
g klien
untuk
melaku
kan
aktivit
as
harian
sesuai
sumber
energi.
 Ajarka
n klien
 dan
keluar
ga
teknik
untuk
memen
uhi
kebutu
han
sehari-
hari
yang
dapat
memin
imalka
n
penggu
naan
oksige
n.
 Instruk
sikan
klien/k
eluarga
untuk
menge
nal
tanda
dan
gejala
kelelah
an
 yang
memer
lukan
pengur
angan
aktivit
as.
 Bantu
klien
atau
keluar
ga
untuk
menent
ukan
tujuan
aktivit
as
yang
realisti
s.
 Bantu
klien
untuk
mengi
dentifi
kasi
akvitit
as
yang
lebih
disukai
  Doron
g klien
untuk
memili
h
aktivit
as
yang
sesuai
dengan
daya
tahan
tubuh.
 Evalua
si
progra
m
pening
katan
tingkat
aktivit
as

Terapi aktivitas
(Activity Therapy):
 Tentuk
an
komit
men
klien
untuk
pening
 katan
frekue
nsi
atau
rentan
g
untuk
aktivit
as
 Bantu
klien
untuk
mengu
ngkapk
an
kebias
aan
aktivit
as
yang
paling
berarti
dan
atau
aktivit
as
favorit
di
waktu
luang
 Bantu
klien
 untuk
memili
h
aktivit
as
yang
konsist
en
dengan
kemam
puan
fisik
psikolo
gis dan
sosial
 Bantu
klien
untuk
mem
fokusk
an apa
yang
akan
dilaku
kan
daripa
da apa
kekura
nganny
a
 Bantu
klien
 menda
patkan
transpo
rtasi
untuk
ber
aktivit
as
yang
sesuai.
 Bantu
klien
untuk
mengi
dentifi
kasi
pilihan
aktivit
as
 Bantu
klien
untuk
meng
identifi
kasi
aktivit
as
yang
berarti
 Bantu
klion
untuk
 men
jadwal
kan
period
e
khusus
untuk
hibura
n
diluar
aktivit
as
rutin
 Bantu
klien
atau
keluar
ga
untuk
menye
suaika
n
lingku
ngan
untuk
meng
akomo
dasi
keingi
nan
berakti
vitas
  Berika
n
reinfor
cement
positif
tarhada
p
partisi
pasi
klien
dalam
berakti
vitas
 Monito
r
respon
emosio
nal,
fisik,
sosial
dan
spiritu
al
terhada
p
aktivit
as

5. Cemas Setelah dilakukan asuhan Menurunkan

berhubungan keperawatan selama ... 24 Kecemasan (Anxiety
dengan krisis jamorang tua klien Reduction):
situasional, mampu mengontrol  Gunak
perubahan status cemas (Anxiety Control). an
kesehatan Dengan kriterial: ketena
ditandai dengan  Klien Niên ngan
produktivitas dapat dalam
berkurang, merencana pendek
kontak mata kan atan
buruk, klien strategi untuk
tampak gelisah, koping menen
klien mudah untuk angkan
tersinggung klien situasi klien.
Ken tampak yang  Jelaska
khawatir, cemas, membuat n
respirasi stress. seluruh
meningkat, nadi  Klien prosed
meningkat, dapat ur
kelelahan, memperta tindaka
peningkatan hankan n
tekanan darah, menampil kepada
klien sulit kan klien
berkonsentrasi Penampila dan
n peran perasa
 Klien an
melaporka yang
n tidak ada mungk
gangguan in
persepsi muncu
sensori l pada

 Klien saat

melaporka melaku

n tidak ada kan

manifestas tindaka

i n.
 kecemasan  Berusa
secara ha
fisik memah
 Klien ami
melaporka keadaa
n n klien
manifestas situasi
i perilaku stres
akibat yang
kecemasan dialam
: tidak ada. i klien
 Klien  Berika
dapat n
meneruska inform
n aktivitas asi
yang tentang
dibutuhka diagno
n sa,
meskipun progno
ada sis dan
kecemasan tindaka
 Klien n
menunjuk  Teman
kan i klien
kemampua untuk
n untuk membe
berfokus rikan
pada kenya
pengetahu manan
an dan dan
keterampil mengu
an yang rangi
 baru. ketakut
 Klien an
dapat  Doron
mengident g
ifikasi keluar
gejala ga
yang untuk
merupakan menem
Indikator ani
kecemasan klien
. sesuai
kebutu
han
 Doron
g klien
untuk
mengu
ngkapk
an
perasa
an,
pengha
rapan
dan
ketakut
annya
 Identifi
kasi
tingkat
kecem
asan
klien
 klien.
 Berika
n
aktivit
as
hibura
n
untuk
mengu
rangl
ketega
ngan.
 Bantu
klien
untuk
mengi
dentifi
kasi
situasi
yang
menye
babkan
kecem
asan.
 Kontro
l
stimul
us
sesuai
kebutu
han
klien.
 Dengar
kan
dengan
penuh
perhati
an.
 Ciptak
an
hubun
gan
saling
percay
a
 Bantu
klien
untuk
meng.
ungkap
kan hal
hal
yang
memb
uat
cemas.
 Tentuk
an
kemam
puan
klien
dalam
memb
uat
 keputu
san
 Ajarka
n klien
teknik
relaksa
si.
 Observ
asi
gejala
verbal
dan
non
verbal
dari
kecem
asan.

6. Defisit Setelah dilakukan asuhan Bantu Perawatan

Perawatan Diri: keperawatan selama ....x Diri (Self Care
Mandi, 24 jam klien dapat Assistance):
Berpakaian/ menunjukkan perawatan  Kaji
berhias, makan diri: kemam
berhubungan 1. Aktivitas Kehidupan puan
dengan Sehari-hari: Mandi klien
kelemahan dan dengan kriteria: untuk
kelelahan  Klien mengg
ditandai dengan meneri unakan
klien tidak ma alat
mampu bantuan bantu.
membersih kan atau  Pantau
sebagian atau perawat adanya
seluruh badan, an total
klien tidak dari peruba
mampu keluar pemberi han
dari kamar perawat kemam
mandi, Klien an jika puan
tidak mampu diperluk fungsi.
mengenakan atau an.  Pantau
melepaskan  Klien kemam
pakaian yang mengu- puan
perlu, klien tidak ngkapka klien
mampu menyuap n secara dalam
makanan dari verbal melaku
piring ke kepuasa kan
mulutnya, klien n perawa
tidak mampu tentang tan diri
memegang alat kebersih secara
makan, klien an mandir
tidak mampu tubuh i.
menggunakan dan  Pantau
alat bantu. hygiene kebutu
mulut. han
 Klien klien
memper terhada
tahanka p
n perlen
mobilita gkapan
s yang alat-
diperluk alat
an untuk
untuk kebersi
ke han
kamar diri,
mandi berpak
 dan aian,
menyed dan
iakan makan
perleng  Berika
kapan n
mandi. bantua
 Klien n
mampu sampai
member klien
sihkan mamp
dan u
mengeri untuk
ngkan melaku
tubuh. kan
 Klien perawa
mampu tan diri
melaku  Bantu
kan klien
perawat dalam
an meneri
mulut. ma
2. Aktivitas Kehidupan keterga
Sehari-hari: ntunga
berpakaian dengan: n
 Klien mengu pemen
ngkapka uhan
n kebutu
kepuasa han
n dalam sehari-
berpaka hari.
ian dan  Dukun
menata g
 rambut keman
 Klien dapat dirian
berpaka dalam
ian dan melaku
menyisi kan
r rambut mandi
secara dan
mandiri. hygien
 Klien dapat e
menggu mulut
nakan bantu
alat klien
bantu hanya
yang jika
memud diperlu
ahkan kan
dalam Bantu Perawatan
berpaka Diri: Mandi (Self
ian Care Assistance:
 Klien dapat bathing!
mengen  Kaji
akan membr
pakaian an
secara mukos
rapi. a oral
 Klien dan
mampu kebersi
melepas han
kan tubuh
pakaian, setiap
kaos hari
kaki dan  Kaji
 sepatu. kondisi
 Klien kulit
menunj saat
ukkan mandi
rambut  Pantau
yang kebersi
rapi dan han
bersih kuku.
 Klien berdas
mampu arkan
menggu kemam
nakan puan
tata rias perawa
3. Aktivitas Kehidupan tan diri
Sehari-hari: makan klien.
 Klien  Berika
menerim n
a suapan bantua
dari n
pemberi sampai
perawata klien
n mamp
 Klien u
mampu secara
makan penuh
secara untuk
mandiri. melaku
 Klien kan
meng perawa
ungkapka tan
n diri.
kepuasan  Letakk
 makan an
dengan sabun,
kemampu handuk
an ,
sendiri. deodor
 Klien an, alat
menunju cukur
kkan dan
asupan peralat
makanan an lain
dan yang
cairan dibutu
adekuat. hkan
 Klien disamp
menggun ing
akan alat tempat
bantu tidur/k
yang amar
adaptif mandi.
untuk  Pantau
makan. kebersi
han
kuku,
berdas
arkan
kemam
puan
perawa
tan
dari
klien
Bantu Perawatan
Diri:
Berpakaian/Berias
(Self Care
Assistance:
Dressing/Grooming)
:
 Inform
asikan
klien
untuk
memili
h
pakaia
n yang
tersedi
a
 Berika
n
pakaia
n klien
pada
tempat
yang
mudah
dijang
kau
(misal
nya:
disamp
ing
tempat
tidur).
 dan
pada
saat
klien
akan
memb
utuhka
n
berpak
aian.
 Dukun
g
keman
dirian
dalam
berpak
aian/be
rhias,
bantu
klien
hanya
jika
diperlu
kan.
 Bantu
klien
memili
h
pakala
n yang
mudah
dipakai
 dan
dilepas
.
 Berika
n
keama
nan
dengan
mempe
rtahan
kan
lingku
ngan
yang
teratur
dan
pencah
ayaan
yang
baik.
 Fasilita
si
bantua
n
peman
gkas
rambut
atau
penata
kecanti
kan
jika
 diperlu
kan
 Pertah
ankan
privac
y saat
klien
berpak
aian.
 Bantu
klien
untuk
menali
kan,
menga
ncing
dan
meritsl
eeting
jika
diperlu
kan
 Gunak
an alat
bantu
tambah
an
(misal
nya:
pengait
kancin
g dan
 penari
k
ritsleti
ng)
 Fasilita
si klien
untuk
menyis
ir
rambut
bila
memu
ngkink
an
 Kuatka
n
usaha
klien
untuk
berpak
aian
sendiri
.
Bantu Perawatan
Diri: Makan (Self
Care Assistance:
Feeding)
 Kaji
kemam
puan
klien
mengg
 unakan
alat
bantu.
 Kaji
pening
katan
atau
penuru
nan
kemam
puan
untuk
makan
sendiri
.
 Kaji
kemam
puan
untuk
mengu
nyah
dan
menela
n
makan
an
 Kaji
keadek
uatan
asupan
nutrisi.
 Ciptak
 an
lingku
ngan
yang
menye
nangka
n saat
makan
(misal
nya:
jauhka
n
pispot,
urinal,
dan
peralat
an
pengis
ap). -
Berika
n
hygien
e
mulut
sebelu
m
makan.
 Persiap
kan
makan
an
dalam
 nampa
n, jika
diperlu
kan
seperti
memot
ong
daging
.
mengu
pas
telur
 Hindar
i
menem
patkan
makan
an
diluar
jangka
uan
pandan
g
klien.
 Sediak
an
sedota
n
minum
an jika
diperlu
kan
 atau
diingin
kan
 Sediak
an alat
bantu
yang
adaptif
untuk
memba
ntu
klien
makan
sendiri
(misal
nya:
pegang
an
yang
panjan
g,
berika
n
pegang
an
dengan
diamet
er
besar
dan
tali
pegang
 an
pada
peralat
an).
 Berika
n
penga
wasan
yang
sering
dan
dekat
jika
diperlu
kan.
 Berika
n
tindaka
n
untuk
menur
unkan
rasa
nyeri
sebelu
m
makan,
jika
diperlu
kan.

a. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
1) Klien menunjukkan kemudahan untuk bernafas, tidak
ada sinosis dan dispneu.
2) Klien menunjukkan jalan nafas paten
3) Klien mengeluarkan sekresi secara efektif.
4) Klien mempunyai irama dan frekuensi pernafasan
dalam rentang normal.
Diagnosa Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
1) Klien menunjukkan kedalaman dan kemudahan
bernafas.
2) Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
3) Tidak ada bunyi nafas tambahan dan tidak ada nafas
pendek.
Diagnosa Keperawatan: Kerusakan pertukaran gas.
1) Klien menunjukkan status mental dalam rentang
normal.
2) Klien bernafas dengan mudah dan tidak ada dispneu.
3) Klien tidak gelisah.
Diagnosa Keperawatan: Intoleransi aktivitas
1) Klien menunjukkan aktivitas yang sesuai dengan
peningkatan nadi, TD dan frekuensi nafas.
2) Klien menunjukkan kulit hangat setelah beraktivitas.
3) Klien melaporkan adanya peningkatan aktivitas harian.
Diagnosa Keperawatan: Cemas
1) Klien tidak menunjukan tanda-tanda fisik kecemasan.
2) Klien menunjukkan tidak ada perubahan perilaku
akibat kecemasan.
3) Klien meneruskan aktivitas yang dibtuhkan.
4) Klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan
secara fisik.
Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri: Mandi,
Berpakaian/berhias, makan
1) Klien mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan hygiene mulut.
2) Klien membersihkan dan mengeringkan tubuh.
3) Klien melakukan perawatan mulut sendiri.
4) Kllen mengungkapkan kepuasan dalam berpakaian
dan menata rambut.
5) Klien berpakaian dan menyisir rambut secara mandiri.
6) Klien mengenakan pakaian secara rapi.
7) Klien menunjukkan rambut yang rapi dan bersih.
8) Klien menggunakan tata rias.
9) Klien makan secara mandiri.
10) Klien mengungkapkan kepuasan makan dengan
kemampuan
11) Klien menunjukkan asupan makanan dan cairan
adekuat.