SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

PESERTA PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

SMK NEGERI 2 KEBUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Kec…………………Kab………………..
Pekerjaan : ………………………………… …………
No HP : ……………………………………………
Orang tua / Kakek / Saudara kandung / paman / ………………*) dari :
Nama : ……………………………………………
No Absen/NIS/Kelas : ………/…………/ XI……………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya memberikan izin kepada anak tersebut di atas untuk
melaksanakan Praktik Kerja Lapangan (PKL) sesuai jadwal dan tempat
PKL yang disahkan yaitu pada tanggal: 21 Juni 2021s/d 21 September
2021 / 02 Agustus 2021 s/d 30 Oktober 2021*)
2. Bila terjadi resiko (kecelakaan) atau sakit selama kegiatan berlangsung,
tidak menuntut kepada sekolah
3. Sanggup memotivasi dan memantau perkembangan belajar anak
tersebut agar anak tetap belajar mata pelajaran pada saat PKL
4. Sanggup memberikan motivasi anak kami agar tetap menjaga nama
baik sekolah, taat pada aturan dan tata tertib yang berlaku baik di
sekolah maupun di tempat Prakerin.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab.
Kebumen, ………………….
Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali/.................*)

…………………………………………….
*) coret yang tidak perlu