PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
BONDOWOSO
Jalan HOS. Cokroaminoto No.110 / (0332) 431201 E-mail : smkn1_bws@yahoo.com
BONDOWOSO 68217

SURAT PERINTAH
Nomor : 800 / 531 / 101.6.4.11 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. MALIK, M.Pd

NIP : 19650509 199512 1 001
Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Bondowoso
MEMERINTAHKAN :

Nama : ARIEF DWI FEBRIANTO, S.Pd

NIP : -
Pangkat, Gol.Ruang : -
Jabatan : Guru BK
Tanggal Berangkat : 11 November 2021
Tanggal Kembali : 11 November 2021
Tempat : Rumah Muhammad Deniel Syaiful Islam (XI BDP-2)
Dusun Karangrejo RT.24/RW.04 Grujugan Kidul, Bondowoso
Keperluan : Melaksanakan Home Visit
Pengikut : 1 orang
Kendaraan : Transportasi Umum

Nama Pengikut NIP Pangkat, Gol Jabatan

19650422 198903
1. Eko Wahyudianto, S.Pd Pembina, IV/a Wali Kelas
1 005
Demikian perintah ini supaya dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Bondowoso, 10 November 2021

Kepala SMKN 1 Bondowoso

Drs. MALIK. M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19650509 199512 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
BONDOWOSO
Jalan HOS. Cokroaminoto No.110 / (0332) 431201 E-mail : smkn1_bws@yahoo.com
BONDOWOSO 68217

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala SMK Negeri 1 Bondowoso

2 Nama Pegawai Yang Diperintahkan ARIEF DWI FEBRIANTO, S.Pd

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Instansi b. Guru BK

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Dalam Kota

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Home Visit

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Umum

a. Tempat berangkat a. SMK Negeri 1 Bondowoso

6
b. Tempat tujuan b. Rumah M. Deniel Syaiful Islam (XI BDP-2)
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 11 November 2021
c.Tanggal harus kembali c. 11 November 2021
Pengikut : Keterangan :
8
1. Eko Wahyudianto, S.Pd Pangkat, Gol : Pembina, IV/a Wali Kelas
Pembebanan Anggaran
9 a. SKPD a. SMK Negeri 1 Bondowoso
b. Akun b. Prog : …….. Keg : …….. Kode Rekening : ………
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Bondowoso
Tanggal : 10 November 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. MALIK, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19650509 199512 1 001
 Berangkat dari : SMKN 1 Bondowoso
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 11 November 2021
Ke : Rumah M. Deniel Syaiful Islam
Kepala : SMKN 1 Bondowoso

Drs. MALIK, M.Pd

NIP. 19650509 199512 1 001

Tiba di : Rumah M. Deniel Syaiful Islam Berangkat dari : Rumah M. Deniel Syaiful Islam
Pada tanggal : 11 November 2021 Ke : SMKN 1 Bondowoso
Kepala : Pada tanggal : 11 November 2021
Kepala :
I.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
II.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
III.

Tiba kembali di : SMKN 1 Bondowoso Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

IV.

Drs. MALIK, M.Pd Drs. MALIK, M.Pd

NIP. 19650509 199512 1 001 NIP. 19650509 199512 1 001

Catatan lain-lain
 LAPORAN PERJALANAN

I. Dasar : Surat Tugas Kepala SMKN 1 Bondowoso

Nomor : 800/ 531 /101.6.4.11/2021
Tanggal : 10 November 2021

II. Maksud Tujuan : Melaksanakan Home Visit

III. Waktu Pelaksanaan : 1 (satu) hari, Tanggal :11 November 2021

IV. Nama Petugas : 1. Arief Dwi Febrianto, S.Pd

2. Eko Wahyudianto, S.Pd

V. Daerah Tujuan / Pertemuan : Rumah Muhammad Deniel Syaiful Islam (XI BDP-2)
Dusun Karangrejo RT.24/RW.04 Grujugan Kidul,
Bondowoso
VI. Petunjuk / Arahan
Yang Diberikan : ____________________________________________

VII. Tujuan : ____________________________________________

VIII. Saran / Tindakan : ____________________________________________

IX. Lain - lain : ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Bondowoso, November 2021

Yang Bertanggung Jawab,

________________________