PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
BONDOWOSO
Jalan HOS. Cokroaminoto No.110 / (0332) 431201 E-mail : smkn1_bws@yahoo.com
BONDOWOSO 68217

SURAT PERINTAH
Nomor : 800 / 514 / 101.6.4.11 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. MALIK, M.Pd

NIP : 19650509 199512 1 001
Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Bondowoso
MEMERINTAHKAN :

Nama : Drs. DIDIK CAHYONO

NIP : 19670704 199003 1 011
Pangkat, Gol.Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Guru PJOK
Tanggal Berangkat : 2 November 2021
Tanggal Kembali : 2 November 2021
Tempat : SMK Negeri 1 Tapen, Bondowoso
Keperluan : Mengikuti pertemuan MGMP PJOK dengan agenda Pembahasan
PAS Semester Ganjil 2021
Pengikut :2
Kendaraan : Transportasi Umum

Nama Pengikut NIP Pangkat, Gol Jabatan

Drs. Dwi Arianto, MM 196803092006041005 Guru
Ach. Soegianto, S. Pd - Guru

Demikian perintah ini supaya dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Bondowoso, 2 November 2021

Kepala SMKN 1 Bondowoso

Drs. MALIK. M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19650509 199512 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
BONDOWOSO
Jalan HOS. Cokroaminoto No.110 / (0332) 431201 E-mail : smkn1_bws@yahoo.com
BONDOWOSO 68217

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala SMK Negeri 1 Bondowoso

2 Nama Pegawai Yang Diperintahkan Drs. DIDIK CAHYONO

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina Tingkat I, IV/b

b. Jabatan / Instansi b. Guru PJOK

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Dalam Kota

Mengikuti pertemuan MGMP PJOK dengan Agenda

4 Maksud Perjalanan Dinas
Pembahasan PAS Semester Ganjil 2021

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Umum

a. Tempat berangkat a. SMK Negeri 1 Bondowoso

6
b. Tempat tujuan b. SMK Negeri 1 Tapen
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
7 b.Tanggal berangkat b. 2 November 2021
c.Tanggal harus kembali c. 2 November 2021
Pengikut : Keterangan :
8
1. 2 Pangkat, Gol : - -
Pembebanan Anggaran
9 a. SKPD a. SMK Negeri 1 Bondowoso
b. Akun b. Prog : …….. Keg : …….. Kode Rekening : ………
10 Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Bondowoso
Tanggal : 2 November 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. MALIK, M.Pd

Pembina Tingkat I
NIP 19650509 199512 1 001
 Berangkat dari : SMKN 1 Bondowoso
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 2 November 2021
Ke : SMKN 1 Tapen
Kepala : SMKN 1 Bondowoso

Drs. MALIK, M.Pd

NIP. 19650509 199512 1 001

Tiba di : SMKN 1 Tapen Berangkat dari : SMKN 1 Tapen

Pada tanggal : 2 November 2021 Ke : SMKN 1 Bondowoso
Kepala : Pada tanggal : 2 November 2021
Kepala :
I.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
II.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
III.

Tiba kembali di : SMKN 1 Bondowoso Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

IV.

Drs. MALIK, M.Pd Drs. MALIK, M.Pd

NIP. 19650509 199512 1 001 NIP. 19650509 199512 1 001

Catatan lain-lain
 LAPORAN PERJALANAN

I. Dasar : Surat Tugas Kepala SMKN 1 Bondowoso

Nomor : 800/ 514 /101.6.4.11/2021
Tanggal : 2 November 2021
II. Maksud Tujuan : Mengikuti pertemuan MGMP PJOK dengan
Agenda Pembahasan PAS Semester Ganjil 2021

III. Waktu Pelaksanaan : 1 (satu) hari, Tanggal : 2 November 2021

IV. Nama Petugas : Drs. Didik Cahyono

V. Daerah Tujuan / Pertemuan : SMKN 1 Tapen, Bondowoso

VI. Petunjuk / Arahan

Yang Diberikan : ____________________________________________

VII. Tujuan : ____________________________________________

VIII. Saran / Tindakan : ____________________________________________

IX. Lain - lain : ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Bondowoso, November 2021

Yang Bertanggung Jawab,

________________________