Selamat pagi dok, saya aflis dok, mohom maaf menganggu waktunya.

izin konsul pasien baru

di IGD KSH tayu

tn. siswanto Usia : 40 th

Pasien : BPJS PBI

Anamnesis :

KU : nyeri kepala

Primari survey :

A: paten,

B: adekuat,thorax ka=ki simetris

C: TD :142/91 Nadi : 70x

D: GCS : E4M6V5 : CM

E: T : 36.5 Vulus apertum regio frontal sinistra. Open fraktur os forntalis sinistra

Secondary survey :

GCS : E4M6V5

Kepala : normosefali, jejas (+), hematom pada regio frontalis sinistra (+) seluas 8 cm x 7 cm,
open fraktur os frotalis sinistra, dasar luka tulang (+), perdarhan aktif (+), berdenyut (+)
curiga arteri (+)

Telinga : otorroe (-)

Mata : conjuntiva anemis -/-

sklera ikterik -/-, vulnus laseratu 1 cm pada angulus oculi lateralis dextra, darah (+),
disekitar luka terdapat vulnus excoriasi (+) seluas 2cm x 3 cm

Mulut : mukosa basah

Leher : PKGB (-), jejas (-)

Thorax : simetris kiri/kanan retraksi (-), jejas (-)

Thorax bagian dorsal : tampak jejas (+), VE pada infra scapula dextra

Cor : bunyi jantung I-II reguler

murmur(-), gallop(-)

Pulmo : SDV +/+

Ronkhi -/-

Wheezing -/-

Abdomen : distensi (-) jejas (+)

Bising Usus (+) , NT (-), Timpani (+)

Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2 Detik, hematom pada regio frontalis sinistra (+)
seluas 8 cm x 7 cm, disertai open fraktur os frotalis sinistra, dasar luka tulang (+), perdarhan
aktif (+), berdenyut (+) curiga arteri (+).

Status lokalis : pada regio frontal sinistra terdapat hematom seluas 8 cm x 7 cm, disertai luka
terbuka dasar luka tulang (+), perdarhan aktif (+), berdenyut (+) curiga arteri (+).

Pada regio hypogastrium : tedapat jejas (+), eritema (+), tidak nyeri saat penekanan.

RPS :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala, nyeri dirasakan diseluruh kepala, setelah
terjatuh dari ketinggian 4 meter saat memperbaiki loteng rumah. Pasien mengatakan nyeri
kepala, lalu pasien muntah (+), 1x dirumah. Pasin tidak pingsan dan mengigat kejadiannya.

Riwayat penyakit dahulu :

DM (-), HT (-), CKD (-)

TTV :
TD : 142/91 mmHg

N : 70x/mnt

SpO2 : 99%

T : 36.9

RR : 20x/mnt

A : CKR

Susp. Fraktur os frontal sinistra

Vulnus apertum regio frontal sinistra

P:

Rerusitasi

Pasang C-spain proteck

02 nasal canul 3 lpm

Inj Ketorolac 1 amp iv

ATS

Inj Ranitidin 1 amp iv

Babat tekan

Renacana : RO cranial ap/lat

Lab : cbc

Mohon advicenya dok