SURAT KETERANGAN JANDA/DUDA/YATIM/PIATU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah …..................................…… Kecamatan

…..................................…. Kabupeten/Kota ……............................ Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………….................
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………….................
Alamat : ……………………………………….................

adalah benar penduduk warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal dialamat tersebut
diatas yang telah menjadi Janda/Duda/Yatim/Piatu setelah ditinggal mati oleh
suaminya/istrinya/Ayah/Ibu yang bernama:
Nama : ……………………………………….................
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………….................
NIP : ………………………………………...
Pekerjaan : CPNS/PNS*)
Meninggal dunia tanggal : ……………………………………….................

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ……………………2021
KEPALA DESA/LURAH/CAMAT
.....................................

(………………………...............………….)
NIP. .............................................