RESUME 2

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif, diagnosa
dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam ilustrasi
kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun Moodle masing-masing
maksimal pukul 23.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:
Laki-laki usia 42 tahun dibawa ke IGD oleh keluarga nya dengan kendaraan pribadi. Pasien tiba di IGD
pada 18 Mei 2020 pukul 19.30 WIB. Pasien dibawa ke IGD akibat nyeri dada hebat disertai kesulitan
bernafas sesaat setelah pulang olah raga futsal. Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya,
pasien juga tidak mengkonsumsi jenis obat tertentu sehari-hari. Ayah pasien meninggal pada usia muda
akibat serangan jantung mendadak. Saat tiba di IGD pasien mengeluh nyeri hebat pada area dada kiri,
menjalar kelengan kiri hingga punggung serta rahang, nyeri dirasakan menetap seperti tertimpa benda
berat.

Saat ini pasien dirawat di ruang rawat inap RS hari ke-2. Hasil pengkajian pada tanggal 20 Mei 2020
pukul 07.30 WIB pasien mengeluh cemas akibat bengkak pada area ekstrimitas bawah. Pasien sadar
penuh, orientasi baik, gambaran umum tampak lemah. Pasien bernafas spontan dengan terapi oksigen
tambahan 10 lpm via masker non-rebreathing, pola nafas regular dengan frekuensi 21x/menit, tampak
sesekali kesulitan bernafas saat aktivitas ringan. Pasien tampak sianosis, tekanan darah 140/90 mmHg,
frekuensi nadi 65x/menit, nadi perifer teraba lemah, akral dingin, berkeringat dan CRT>2’’. Terdapat
distensi pada vena jugularis, terdapat suara jantung tambahan (S3). Pasien menggunakan DC Kateter,
produksi urine <50cc/ jam, karakteristik urine berwarna kuning pekat, keruh, berbau khas amoniak, tidak
terdapat darah maupun pus pada urine. Pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun, porsi makan
hanya dihabiskan ¼ bagian, bising usus melambat. Kekuatan otot dalam batas normal, namun ada
pembatasan aktivitas, sehingga pasien bedrest, terdapat edema pada kedua kaki, ekstrimitas teraba
dingin dan tampak sianosis.

Hasil pemeriksaan SGPT meningkat, gambaran ECG menyimpulkan terjadinya infark pada dinding
anterior myocard. Pasien mendapatkan terapi Nitrogliserin IV, Heparin, Analgesik, Terapi cairan RL.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tgl Masuk :
Jenis Kelamin : Tgl Pengkajian :
No. Register : Diagnosa Medis :
TTL : Alamat :
Usia : PenanggungJwb :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Riw. Penyakit Sekarang

3. Riw. Penyakit Dahulu

4. Riw. Penyakit Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing)

2. B2 (Blood)

3. B3 (Brain)

4. B4 (Bladder)

5. B5 (Bowel)

6. B6 (Bone)

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

E. Terapi
Terapi Cairan

Medikasi

Lain-lain
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I