SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrina Januarista

Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 09 Januari 1990

NIK : 7271034901900007

Agama : Islam

AIamat : Jl. Puskesmas No 11 Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara (2) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Data dan informasi yang diberikan pada saat mengikuti proses Seleksi CASN 2021
adalah benar adanya dan jika terdapat manipulasi atau ketidakbenaran lainnya dari data
dan informasi tersebut bersedia untuk digugurkan dan tidak diikutkan pada proses seleksi
CASN 2021;
7. Penentuan dan penetapan kelulusan dalam proses seleksi CASN 2021 adalah wewenang
sepenuhnya dari Panselnas dan menerima apapun hasil dan keputusan yang ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar. Palu, Yang Membuat Pernyataan

Palu, 16 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Afrina Januarista
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Inayah. US. Heba

Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 26 Maret 2000

NIK : 7271036603000002

Agama : Islam

AIamat : Jl. Puskesmas No 11 Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara (2) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Data dan informasi yang diberikan pada saat mengikuti proses Seleksi CASN 2021
adalah benar adanya dan jika terdapat manipulasi atau ketidakbenaran lainnya dari data
dan informasi tersebut bersedia untuk digugurkan dan tidak diikutkan pada proses seleksi
CASN 2021;
7. Penentuan dan penetapan kelulusan dalam proses seleksi CASN 2021 adalah wewenang
sepenuhnya dari Panselnas dan menerima apapun hasil dan keputusan yang ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar. Palu, Yang Membuat Pernyataan

Palu, 16 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Nurul Inayah. US. Heba

 SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Inayah. US. Heba

Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 26 Maret 2000

NIK : 7271036603000002

Agama : Islam

AIamat : Jl. Puskesmas No 11 Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Instansi Lingkup Provinsi Sulawesi Tengah selama paling kurang 10
(Sepuluh) Tahun sejak diangkat menjadi CPNS dan/atau sesuai periode masa hubungan kerja
sejak diangkat menjadi PPPK.
2. Apabila tetap mengajukan permohonan pindah maka pengajuan tersebut dianggap sebagai
pernyataan pengunduran diri dari Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Palu, 16 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Nurul Inayah. US. Heba

 SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrina Januarista

Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 09 Januari 1990

NIK : 7271034901900007

Agama : Islam

AIamat : Jl. Puskesmas No 11 Palu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

3. Bersedia mengabdi pada Instansi Lingkup Provinsi Sulawesi Tengah selama paling kurang 10
(Sepuluh) Tahun sejak diangkat menjadi CPNS dan/atau sesuai periode masa hubungan kerja
sejak diangkat menjadi PPPK.
4. Apabila tetap mengajukan permohonan pindah maka pengajuan tersebut dianggap sebagai
pernyataan pengunduran diri dari Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Palu, 16 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Afrina Januarista