PRE - PERMOHONAN PEMBIAYAAN

DATA PRIBADI PEMOHON PERORANGAN

Nama Pemohon
No. KTP
Tempat Lahir

Tanggal Lahir - - (tgl/bln/thn)

Alamat Tinggal Sekarang
RT / RW /
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode POS
Handphone

Data Pasangan
Nama Pasangan
No. KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir - - (tgl/bln/thn)
RINCIAN KENDARAAN

Jenis Kendaraan Motor Mobil

Merk Kendaraan
Type/Model
Tahun Kendaraan
No. Polisi
No. BPKB
BPKB atas Nama
Kebutuhan Dana
PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN (Checklist dan Paraf)
Saya menyatakan (A) bahwa benar saya mengajukan permohonan pembiayaan di PT Finansia Multi Finance,
(B) bahwa saya telah memberikan informasi yang sebenar-benarnya tanpa paksaan dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani, (C) saya setuju bahwa informasi ini dapat dipergunakan untuk untuk tujuan (i)
pemeriksaan dan verifikasi informasi/data yang saya diberikan, (ii) analisa kredit (biro kredit), (iii) menilai /
proses profil saya sehubungan pembiayaan dan/atau penagihan, (iv) penelitian dan analisis pasar, (v)
keperluan kerjasama dengan Pihak Ketiga sehubungan dengan peningkatan produk-produk yang dibutuhkan
oleh saya dikemudian hari, (vi) keperluan survey, dan (vii) untuk pembuatan tanda tangan elektronik / digital.
Pihak Ketiga yang dimaksud meliputi : biro informasi kredit yang tersedia, pusat data identitas yang tersedia
sah secara hukum, lembaga keuangan bank atau non bank, pihak afliasi, rekanan / mitra Kreditur yang terikat
secara resmi dan sah dengan Kreditur sepanjang Jangka Waktu Pembiayaan atau setelah selesai untuk
tujuan penawaran pembiayaan di masa yang akan datang untuk Debitur

Bahwa saya memahami jika PT. Finansia Multi Finance berhak sepenuhnya menyetujui atau
menolak aplikasi permohonan saya.

Tanda Tangan Pemohon Sesuai KTP Tanda Tangan Pasangan Pemohon Sesuai KTP
Tgl Bulan Tgl Bulan