LAMPIRAN III

FORMAT SURAT LAMARAN

A. FORMAT SURAT LAMARAN (PELAMAR CPNS)

Bantul, 15 Juli 2021

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Lamaran CPNS

Kepada Yth.

Bupati Sleman

Di Sleman

Dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ilyas Rif’at Pradana

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 08 Agustus 1993

Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Teknik Elektro

Alamat : Cenangan RT. 04 Imogiri, Imogiri Bantul

Nomor telepon : 083849340746

Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu, dengan harapan dapat diterima menjadi
CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman pada jabatan TERAMPIL – INSTRUKTUR
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran
sebagai berikut :

1. Scan asli KTP (Kartu Tanda Penduduk) atau Surat Keterangan Pengganti KTP

2. Scan asli Pas Foto

3. Scan asli Ijazah

4. Scan asli Transkip Nilai Akademik

 5. Scan asli surat keterangan sehat jasmani

6. Scan asli surat keterangan sehat rohani/jiwa

7. Scan asli surat pernyataan

8. Scan/tangkap layar akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Prodi ( jika dalam

ijazah/transkip tidak tercantum akreditasi)

9. Scan surat tanda araegistrasi (

10. Surat keterangan dokter dari dokter rumah sakit pemerintah/pukesmas yang
menerangkan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ilyas Rif’at Pradana

 LAMPIRAN III

FORMAT SURAT LAMARAN

A. FORMAT SURAT LAMARAN (PELAMAR CPNS)

Bantul, 15 Juli 2021

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Lamaran CPNS

Kepada Yth.

Bupati Sleman

Di Sleman

Dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Istikhomah Noorkhasanah

Tempat, tanggal lahir : Sleman, 09 Mei 1995

Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Teknik Boga

Alamat : Cenangan RT. 04 Imogiri, Imogiri Bantul

Nomor telepon : 085600922887

Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu, dengan harapan dapat diterima menjadi
CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman pada jabatan TERAMPIL – INSTRUKTUR
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dengan lampiran
sebagai berikut :

1. Scan asli KTP (Kartu Tanda Penduduk) atau Surat Keterangan Pengganti KTP

2. Scan asli Pas Foto

3. Scan asli Ijazah

4. Scan asli Transkip Nilai Akademik

 5. Scan asli surat keterangan sehat jasmani

6. Scan asli surat keterangan sehat rohani/jiwa

7. Scan asli surat pernyataan

8. Scan/tangkap layar akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Prodi ( jika dalam ijazah/transkip tidak
tercantum akreditasi)

9. Scan surat tanda araegistrasi (

10. Surat keterangan dokter dari dokter rumah sakit pemerintah/pukesmas yang menerangkan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Istikhomah Noorkhasanah
 LAMPIRAN IV

FORMAT SURAT PERNYATAAN

A. FORMAT SURAT PERNYATAAN (PELAMAR CPNS)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ilyas Riif’at Pradana

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 08 Agustus 1993

No. KTP : 3402100808930001

Alamat : Cenangan RT. 04 Imogiri, Imogiri, Bantul

Nomor telepon : 083849340746

Menyatakan bahwa saya :

1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipenjara dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukumhokump karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai ASN/Anggota TNI/Polri/pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai ASN/Calon Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas

Pemerintah;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6. Bersedia ditempatkan pada instansi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman dan tidak
mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Apabila dikemudian hari terapat pernyataan saya yang tidak sesuai, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.

Hormat saya,
Ilyas Rif’at Pradana
 LAMPIRAN IV

FORMAT SURAT PERNYATAAN

A. FORMAT SURAT PERNYATAAN (PELAMAR CPNS)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Istikhomah Noorkhasanah

Tempat, tanggal lahir : Sleman, 09 Mei 1995

No. KTP : 3404104905950001

Alamat : Cenangan RT. 04 Imogiri, Imogiri, Bantul

Nomor telepon : 085600922887

Menyatakan bahwa saya :

7. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

8. Tidak pernah dipenjara dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukumhokump karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 tahun atau lebih;

9. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai ASN/Anggota TNI/Polri/pegawai swasta;

10. Tidak berkedudukan sebagai ASN/Calon Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas
Pemerintah;

11. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

12. Bersedia ditempatkan pada instansi di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman dan tidak
mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Apabila dikemudian hari terapat pernyataan saya yang tidak sesuai, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.

Hormat saya,
Istikhomah Noorkhasanah