UNIVERSITAS GADJAH MADA

RU MAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

JI. Kabupaten. Kronggahan, Sleman. Yogyakarta, Telp. +62274 4530404 Fax. +62274 4530606
http://rsa.ugm.ac.id, Email: rsa@ugm.ac.id

PENGADAAN JASA OUTSOURCING PERSEORANGAN

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

Dengan ini diberitahukan bawah Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarata akan menyelenggarakan pemilihan
penyedia jasa outsourcing perseorangan melalui perikatan SPK (Surat Perintah Kerja) dengan Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Rumah Sakit Akademik UGM Tahun 2020.

JENIS PENYEDIA JASA OUTSOURING PERSEORANGAN YANG DIBUTUHKAN SEBAGAI BERIKUT:

JENIS PENYEDIA JASA OUTSOURING KODE
NO JML
PERSEORANGAN
1 Petugas Cleaning Service 0120-CS 95
2 Tenaga Asisten Sanitarian 0220-SAT 1
3 Teknisi Jaringan Komputer 0320-TK 1
4 Administrasi Pengadaan 0420-APBJ 1
5 Petugas Parkir 0520-PARK 2
6 Tenaga Pramusaji 0620-PRAMUSJ 12
7 Tenaga Pramumasak 0720-PRAMUMK 11
8 Tenaga lnventori 0820-INV 2
9 Tenaga Pemasaran 0920-PASAR 1
10 Custumer Service 1020-CUSTS 2
11 Administrasi Kerjasama 1120-AKS 1
12 Tenaga Operator Telepon 1220-0TELP 2
13 Asisten Tenaga Ketannaslan 1320-ASSFAR 6
14 Tenaga Sterilisasi Peralatan Medis (CSSD) 1420-CSSD 3
15 Teknisi AC 1520-TAC 2
16 Teknisi Listrik 1620-TLISTRIK 1
17 Teknik Mesin 1720-TMESIN 1
18 Aministrasi IPSRS 1820-AIPRS 1
19 Tenaga Pramuhusada RANAP 1920- 5
PRAMURANAP
20 Tenaga Pramuhusada ICU 2020-PRAMICU 2
21 Tenaga Pekarya 2220-PEKARYA 3

Penerimaan berkas penawaran dimulai tanggal 28 Oktober sampai dengan tanggal 15 November 2019
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
JI. Kabupaten. Kronggahan. Sleman. Yogyakarta, Telp. +62274 4530404 Fax. +62274 4530606
http://rsa.ugm.ac.id, Email : rsa@ugm.ac.id

PENGUMUMAN PEJABAT PENGADAAN RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

NOMOR: 28.01/X/PP·RSAUGM/2019

TENTANG
PENGADAAN JASA OUTSOURCING PERSEORANGAN
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

I. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Republik Indonesia

2. Usia pada tanggal 1 Januari 2020: (lihat persyaratan)
3. Memiliki ijazah yang dikeluarkan oleh lnstitusi Pendidikan Negeri atau Swasta yang terakreditasi (lihat
persyaratan)
4. Bersedia mengikuti bekerja penuh waktu (full time) dengan jadwal dinas shift
5. Bersedia berdomisili di Yogyakarta
6. Bagi pelamar wanita yang sudah menikah, pada saat melamar tidak dalam keadaan hamil dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan laboratorium.
7. Lulus dalam semua tahapan pemilihan meliputi evaluasi administrasi, evaluasi teknis melalui tes
kemampuan bidang, dan wawancara.
8. Surat keterangan sehat dari dokter,
9. Tidak pemah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan.
10. Apabila diterima, bersedia mematuhi segala peraturan yang ada di Rumah Sakit Akademik UGM, dan
11. Sanggup tidak merokok selama bekerja dan berada di lingkungan Rumah Sakit Akademik UGM.
12. Bersedia menyerahkan surat keterangan bebas narkoba dan Sehat rohani (setelah dinyatakan lulus).

II. TATACARA PEMILIHAN

Penerimaan berkas penawaran dimulai tanggal 28 Oktober s.d 15 November 2019 dengan tatacara:
1. Peserta wajib mengirimkan penawaran (penawaran tertulis lihat contoh surat penawaran) ditujukan
kepada:

Panitia Pengadaan Jasa Outsourcing Perseorangan Ru mah Saki! Akademik UGM

JI. Kabupaten (Lingkar Utara), Kronggahan,Trihanggo, Yogyakarta 55291

dimasukkan ke dalam amplop coklat tertutup ukuran 35 x 25 cm, dan dilengkapi berkas pendukung
sebagai berikut:

a. Foto kopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

b. Foto kopi KTP yang diperbesar 200% dilegalisir oleh pejabat berwenang, serendah-rendahnya
Kepala Desa/Lurah/Pejabat setingkat tempat KTP dikeluarkan;
c. Biodata ditempeli Pas photo berwama ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar, ukuran 3x4cm 2 lembar;
 d. Surat keterangan sehat dart dokter
e. Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
f. Surat pemyataan bermeterai Rp6.000,- (contoh terlampir) yang menyatakan:
• Tidak pemah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana;
• Tidak pemah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri, atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
• Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/Pegawai Negeri Sipil
(PNS) dan/atau Pegawai Universitas Gadjah Mada.
• Bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jenis penyedia jasa outsourcing perseorangan
dengan sebaik-baiknya jika terpilih menjadi penyedia jasa outsourcing perseorangan.
Bersedia bekerja secara full time dan bekerja shift,
•
•
Tidak sedang hamil selama masa kontrak;
•
Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku;
•
Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila menyampaikan berkas persyaratan yang tidak
benar/atau dipalsukan;
• Bersedia menyerahkan surat keterangan bebas narkoba dan Sehat rohani (setelah dinyatakan
lulus)
g. Foto kopi surat keterangan pengalaman kerja yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
h. Foto kopi diklat/kursus/keterampilan yang relevan dengan jenis penyedia jasa outsourcing
perseorangan (bila ada);
i. Check list kelengkapan penawaran sebagai Penyedia Jasa Outsourcing Perseorangan (Tahun 2020
(contoh terlampir);

2. Berkas penawaran diterima Panitia Pengadaan Penyedia Jasa Outsourcing Perseorangan Rumah Sakit
Akademik Universitas Gadjah Mada paling lambat tanggal: 15 November 2019, pkl.16:00 WIB.
3. Berkas kelengkapan akan dilakukan evaluasi administrasi dan hasilnya akan diinformasikan melalui website
rsugm.ugm.ac.id atau Papan Pengumuman RS UGM.

Ill. PENENTUAN PESERTA SELEKSI

a. Peserta seleksi adalah calon penyedia jasa outsourcing perseorangan yang memenuhi syarat/lolos
evaluasi administrasi yang telah ditentukan;
b. Metode evaluasi administrasl adalah dengan memberikan bobot dan nilai bagi unsur penilaian yang
meliputi:

No. UNSUR PENILAIAN BOBOT

1. Pendidikan
2. Pengalaman dan lama bekeria
4. Diklat/kursuslketeramoilan

c. Calon penyedia jasa outsourcing perseorangan yang dinyatakan berhak mengikuti evaluasi teknis
maksimal adalah sebanyak 2n + 1 orang pelamar dengan nilai total tertinggi;
d. Jika terdapat nilai total yang sama dart dua calon penyedia jasa outsourcing perseorangan, maka akan
ditentukan dengan usia calon yang termuda, dan akan diumumkan melalui web rsugm.ac.id atau papan
pengumuman RS UGM.
 e. Galon penyedia jasa outsourcing perseorangan yang dinyatakan lolos evaluasi administrasi akan
diumumkan pada tanggal 21 November 2019 di Rumah Sakit Akademik UGM pada jam kerja melalui
website rsugm.ugm.ac.id atau Papan Pengumuman RS UGM.
f. Test Seleksi Kemampuan Dasar tanggal : 26 November 2019 dan akan diumukan tanggal : 28
November 2019 sekaligus bertanjut ikut test Wawancara tanggal : 29 November 2019. (Jadwal
terlampir).

IV. PENGUMUMAN HASIL

1. Galon penyedia jasa outsourcing perseorangan yang dinyatakan lolos evaluasi administrasi dan teknis
didasarkan pada total nilai tertinggi untuk masing-masing jenis penyedia jasa outsourcing perseorangan
sesuai jumlah alokasi jenis penyedia jasa outsourcing perseorangan
2. Penyedia Jasa outsoursing Perseorangan yang dinyatakan lolos evaluasi administrasi dan teknis akan
diumumkan melalui website rsugm.ugm.ac.id dan papan pengumuman RS UGM pada tanggal 3
Desember 2019.
3. Penandatangan SPK (Surat Perintah Kerja) Pengadaan jasa outsourcing perseorangan dengan Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) tanggal 19 Desember 2019
4. Penyedia jasa outsourcing perseorangan yang dinyatakan lolos wajib mengumpulkan surat keterangan
bebas narkoba dan kesehatan rohani dari instansi berwenang. Apabila Penyedia jasa outsourcing
perseorangan yang bersangkutan tidak bersedia mengumpulkan surat keterangan bebas narkoba atau
dinyatakan positif (+) menggunakan narkoba, maka Penyedia jasa outsourcing perseorangan yang
bersangkutan tersebut dinyatakan gugur dan akan digantikan Penyedia jasa outsourcing perseorangan yang
lain dengan ranking di bawahnya (surat keterangan bebas narkoba dan kesehatan rohani dari instansi
berwenang dibawa sewaktu penandatangan SPK dengan Pejabat Pembuat Komitmen)

V. PENUTUP
Demikian pengumuman agar dapat menjadi perhatian bagi semua pihak yang berkepentingan

Dikeluarkan di Yogyakarta
Pada tanggal, 28 Oktober 2019

Ketua Pa itia Pengadaan Jasa Outsourcing Perseorangan,

 JENIS PENYEDIA JASA OUTSOURCING PERSEORANGAN, KUALIFIKASI DAN RINCIAN RUANG LINGKUP PEKERJAAN

No. Jen is Kualifikasi Jml Rincian Ruang Lingkup Pekerjaan

dan maksimum 45 tahun

Cleaning Service 1) Gedung Nakula It 1,2,3,4,5;
2. Diutamakan atau pemah
2) Gedung lndraprasta It 1,2,3,4,5;
CREW berpengalaman dibidangnya
3. Pendidikan SMP/SMA/MA 3) Gedung Sadewa It 1,2,3,4,5;
4. Tidak buta warna 4) Gedung Kresna It 1,2,3,4,5
5. Jujur, ramah, murah senyum 5) Gedung Gatotkaca It 1,2,3, 4, 5;
6. Tidak bau badan 6) Gedung Srikandi It 1,2,3,4,5
7. Responsif dan tanggungjawab 7) Gedung Arjuna It 1;
8. Bersedia bekerja shift
8) Gedung Bima It 1,2,3,4,5;
9. Bisa bekerjasama dalam tim
9) Gedung Parikesit It 1,2,3,4,5;
10) Semua lift gedung Nakula (1 ), lndraprasta (2),

1. Pendidikan : SMA atau sederajat 6 Sadewa (1), Gedung Gatotkaca (1), Gedung
Petugas dengan pengalaman kerja Kresna (2), Gedung Srikandi (3); Gedung Bima
Cleaning Service minimal 2 tahun di bidang yang (1), Gedung Parikesit (1)
sama, 03 semua jurusan, 11) Pemulasaraan jenasah.
LEADER
diutamakan yang
12) Pekerjaan pembersihan kaca:
berpengalaman
2. Usia minimum 19 tahun dan a) Kaea dalam dilakukan secara rutin setiap
maksimum 45 tahun hari:
3. Diutamakan atau pemah i) Gedung Nakula, lantai 1,2,3,4,5;
berpengalaman dibidangnya ii) Gedung lndrapra
4. Tidak buta wama iii) Gedung Sadewa
5. Jujur, ramah, murah senyum iv) v) vi) Auditorium Kresn
6. Tidak bau badan
7. Gedung Kresna
Responsif dan tanggungjawab
8. Bersedia bekerja shift Gedung Sima It
9. Bisa bekerjasama dalam tim vii) Gedung Perikesi
10. Mampu menangani keluhan b) Kaea luar dilakukan seeara periodik dua
pelanggan kali dalam satu tahun.
11. Memiliki kemampuan memimpin i) Gedung Nakula, lantai 1,2,3,4,5;
12. Melakukan pengawasan dan ii) Gedung lndraprasta It 1,2,3,4,5
monitoring terhadap kinerja crew
cs iii) Gedung Sadewa lantai 1,2,3,4,5,
13. Melakukan penilaian terhadap iv) Auditorium Kresna lt5
kinerja crew CS v) Gedung Kresna It 1,2,3,4,5
14. Memiliki kemampuan 13) Area Umum (Public Area), misalnya Lobi,
manajemen logistic yang baik selasar pada masing-masing lantai;
15. Bisa mengoperasionalkan 14) Ruang Kantor, Ruang Kelas, Ruang Rapat;
komputer 15) Kamar Pasien, Laboratorium, Poli;
16) Pantry, Kantin, Ruang Gizi, Ruang OK
2 17) Tanaman Indoor
Petugas 1. Pendidikan : minimal 03 semua
jurusan dengan pengalaman 18) Ruang-ruang lainnya di dalam gedung Rumah Sakit
Cleaning Service kerja sebelumnya 2 tahun atau
S1 semua jurusan dengan
SUPERVISOR pengalaman kerja 1 tahun b. Outdoor, meliputi:
1) Seluruh kaca-kaca luar yang memer1ukan alat
2. Mampu menyusun perencanaan
SOM, peralatan serta bahan tambahan.
pembersih 2) Kanopi depan, helipad, area seluruh atap
3. Mengevaluasi sistem gedung Nakula, Sadewa, lndrasprasta, Kresna,
manajemen SOM, logistik dan Gatotkaea, Srikandi, Bima, Parikesit, Arjuna
 peralatan CS 3) Seluruh Raam, seluruh tangga daru
4. Mampu menghandle leader dan tangga tingkat
crew CS 4) Menyirami dan merawat tanaman
5. Membuat laporan kinerja
ruangan, memindahkan dan menggan
cleaning service pot untuk penyegaran tanaman, ser
asesorisnya
5) Menyirami dan merawat tanaman di luar area
taman luar di lingkungan Rumah Sakit Akademik
Universitas Gadjah Mada
c. Lokasi pekerjaan/ : Rumah Sakit Akademik Gadjah Mada
Alamat JI. Kabupaten (Lingkar Utara), Kronggahan,
Trihanggo, Gamping, Steman, Yogyakarta 55291
Lokasi detail lihat lampiran 1.
d. Fasilitas yang dapat disediakan oleh PA/KPA/PPK: janitor
untuk transit bagi petugas cleaning service juga sebagai
tempat penyimpanan alat-aJat kebersihan.

Tenaga Asisten 1. Pendidikan: SMK Teknik Mesin
2 2. Kualifikasi khusus :
1
SANITARIAN a. Jenis Kelamin laki - laki
b. Usia 25 - 35 tahun
c. Komunikatif, proaktif, bisa
bekerjasarna secara
individu, maupun dalam
tim,
d. Diutamakan yang memiliki
pengalaman
mengoperasionalkan WTP
dan IPAL di Rumah Sakit
1. Melakukan operasionaJ water treatment plan (WTP)
2. Melakukan operasionaJ lnstalasi Pengolahan Air Limbah
3. Melakukan sterilisasi ruang
4. Melakukan pengukuran kuaJitas air bersih harian
5. Melakukan pengukuran kualitas air limbah harian
6. Melakukan pengelolaan limbah plabot dan jerigen HD
7. Melakukan pengelolaan TPS Sampah Umum
8. Melakukan pengeluaran sludge IPAL
9. Mengikutijadwal kerja dan SPO yang berlaku di lnstalasi K3
dan Sanitasi RSA UGM
10. Mematuhi peraturan yang berlaku di RSA UGM

Teknisi Jaringan 1. Pendidikan SMK Teknik 1 1. Menjaga konektivitas unit-unit ke jaringan

3 Komputer Jaringan
KOMPUTER Kualifikasi khusus
a. Jenis Kelamin laki - laki
b. Usia 18 - 26 tahun
c. Komunikatif, proaktif, bisa
bekerjasama secara
individu, maupun dalam tim,
kampus baik melalui kabel ataupun nirkabel
2. Melakukan pengecekan hardware jaringan
komputer dan membuat dokumen dari hasil
pengecekan tersebut serta melakukan
perencanaan waktu upgrade hardware jaringan
computer
3. Mengatur routing agar koneksi menjadi optimal
4. Melakukan manajemen trafik agar jaringan berjalan
dengan baik
5. Menggunakan dan melakukan maintenance
untuk software pemantau jaringan komputer
6. Membantu proses instalasi jaringan baru
7. Melakukan perapian kabel jaringan
8. Melaksanakan tugas lain yang relevan atas perintah
Pimpinan
6. Mengikuti jadwal kerja dan SPO yang berlaku di lnstalasi
SIRS & Tl di RSA UGM
7. Mematuhi peraturan yang berlaku di RSA UGM

Administrasi 1. Pendidikan: SMA/SMK/MA 1 1. Teliti

4 2. Kualifikasi khusus :
a. JenisPENGADAAN
kelamin laki-laki atau 3. Mampu melakukan
menyeluruh untuk kerja
b. Usia 19 - 25 tahun
c. Teliti
2. Memiliki kemarnpuan berhitung dengan baik
pendekatan sesuai SOP dan perempuan
4. Mampu bekerja dalam TIM
5. Memiliki inisiatif
 d. Bisa mengoperasikan 6. Memiliki kemampuan menggunakan applikasi secara offline
program MS Word, Exel maupun online
e. Memiliki kemampuan 7. Tingkat pendidikan minimal tenaga terampil yang
berhitung dengan baik dibutuhkan;
f. Komunikatif, proaktif, bisa 8. Pengalaman dalam menangani pekerjaan yang sejenis/
bekerjasama secara sesuai bidang yang dibutuhkan;
individu, maupun bekerja 9. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh
dalamTIM atasan dalam rangka kelancaran tugas di Rumah Sakit

Petugas Spesifikasi teknis yang diperlukan, 2 1. Membuat jadwal petugas jaga;

5 meliputi:
PARKIR 1. Pendidikan minimal setingkat
SLTP
2. Usia pada tanggal 1 Januari
2020 minimal 18th.
3. Diutamakan Laki-laki
4. Dapat bekerjasama dalam tim
5. Jujur.
2. Menjaga keamanan kendaraan di kantong parkir;
3. Melakukan penataan parkir kendaraan supaya efisen
tempat teratur dan rapi;
4. Melakukan pemeriksaan dan memastikan kendaraan yang
akan par1<ir adalah pegawai RSA UGM dan berkartu atau
berstiker RSA
5. Melakukan pemeriksaan dan memastikan kendaraan yang
akan keluar dari kantong parkir telah sesuai dengan
pemiliknya;
6. Melayani pemarkir kendaraan dengan sopan dan ramah,
serta berpakaian rapi dan bersepatu.
7. Setiap ada komplain baik lisan maupun tertulis harus
segera ditindaklanjuti.

1. Pendidikan : SMK Boga/SMA 12 1. Memberikan etiket diet pada perangkat makan pasien yang
Tenaga sederajat sudah dibuat oleh ahli gizi rumah sakit
6 2. Pengrantunan makan pasien sesuai diet dan kelas
PRAMUSAJI 2. Kualifikasi khusus perawatan yang tercantum dalam DPMP (Daftar Permintaan
a. Usia 18 - 45 tahun Makan Pasien).
b. Komunikatif, proaktif, 3. Membuat dan mengemas minuman pasien sesuai diet dan
bisa bekerjasama dalam tim kelas perawatan.
c. Bersedia bekerja shift 4. Pengrantunan makanan cair baik komersial dan formula
3. Diutamakan yang memiliki rumah sakit yang sesuai standar yang telah ditetapkan oleh
Pengalaman di bidang ahli gizi (standar diet rumah sakit).
pramusaji Rumah Sakit 5. Melakukan persiapan dan pengemasan buah dan snack
untuk pasien rawat inap.
6. Mendistribusikan makanan, minuman dan snack ke bangsal
rawatinap.
7. Menarik perangkat kotor pasien dari bangsal ranap.
8. Mencuci perangkat kotor pasien yang meliputi perangkat
makan infeksius dan non infeksius.
9. Sterilisasi perangkat makan pasien rawat inap sesuai
standar.
10. Melakukan inventarisasi harian perangkat makan dan
minum pasien.
11. Melakukan penyimpanan sisa makanan yang masih layak
dikonsumsi untuk stok tambahan pasien sesuai standar
penyimpanan makanan matang yang tercantum dalam
SPO.
12. Memastikan kebersihan tempat persiapan dan
pengrantunan makanan.
13. Menyiapkan dan mendistribusikan pesanan makanan
customerwirausaha gizi.
14. Menulis kegiatan harian dalam buku checklist pramusaji.
15. Turut berpartisipasi meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit
No. Jabatan Kualifikasi
1. Pendidikan minimal SMK
7 Tenaga
Boga/SMA sederajat
PRAMU MASAK 2. Kualifikasi khusus
a. Usia 18 - 45 tahun
b. Komunikatif, proaktif, bisa
bekerjasama dalam tim
c. Bersedia bekerja shift
3. Diutamakan yang memili
Pengalaman di bidang Pramumasc
Rumah Sakit
1. Pendidikan : minimal SMA atau
8 Tenaga sederajat
INVENTORI 2. Kualifikasi khusus
a. Usia maksimal 35 tahun
b. Mampu mengoperasionalkan
komputer minimal Ms. Office
c. Komunikatif, proaktif, bisa
bekerjasama dalam tim
d. Bersedia bekerja shift
3. Diutamakan yang memiliki
pengalaman bekerja di bidang
logistik/pergudangan
1. Pendidikan: SMA/SMK
9 Tenaga
2. Kualifikasi khusus
PEMASARAN a. SMA/SMK dari Sekolah yang
. terakreditasi
Jml Rincian Ruang Lingkup Pekerjaan
1) Melakukan verifikasi data jumlah porsi makan pasien yang
11 di layani sesuai diet dan kelas perawatan dengan ahli gizi
bagian produksi.
2) Melakukan persiapan bumbu.
Melakukan persiapan pengolahan makanan pokok, lauk
3)
hewani, lauk nabati, dan sayur.
4) Melakukan pengolahan makanan pokok, lauk hewani, lauk
nabati, dan sayur.
5) Melakukan persiapan dan pengolahan snack untuk pasien,
rapat internal,dan tamu.
6) Melakukan persiapan dan pengolahan paket makan sesuai
pesanan customer wirausaha gizi.
7) Membersihkan meja persiapan bahan makanan setiap
selesai melaksanakan kegiatan.
8) Membersihkan meja pengolahan makanan setiap selesai
melaksanakan kegiatan pengolahan.
9) Mencuci peralatan pengolahan yang digunakan.
10) Melakukan pengrantunan makanan sesuai diet dan kelas
perawatan pasien dengan pramusaji makanan.
11) lkut terlibat dalam tim penyusun menu RSA UGM.
12) Menyusun standar resep.
13) Melakukan pencatatan kegiatan harian.
14) Melakukan order harian bahan makanan basah untuk diolah
kepada petugas gudang.
15) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
lnstalasi Gizi.
16) Turut berpartisipasi meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit
1) Melakukan eek suhu dan kelembaban tempat penyimpanan
2 bahan makanan kering dan basah
2) Pemesanan bahan makanan kering, bahan makanan
basah, dan bahan habis pakai ke rekanan
3) Penerimaan bahan makanan kering, bahan makanan
basah, dan bahan habis pakai dari rekanan
4) Pendistribusian bahan makanan ke unit produksi
5) Melakukan pengambilan enteral dan bahan habis pakai ke
instalasi farmasi
6) Mengelola penyimpanan bahan makanan kering, bahan
makanan basah, dan bahan habis pakai sesuai peraturan
dan SPO yang berlaku
7) Melakukan stok opname
8) Membuat rekapan penerimaan dan pengeluaran
9) Melakukan pencatatan penerimaan dan pengeluaran stok
barang
10) lnventarisasi peralatan gizi
11) Memproses berkas SPJ tagihan bahan makanan dan bahan
habis pakai bulanan
12) Menyusun laporan logistik bulanan
13) Menjaga kebersihan ruang penerimaan dan penyimpanan
bahan makanan dan bahan habis pakai
14) Turut berpartisipasi meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit
1) Menyiapkan bahan draf rencana kerja pelayanan informasi
1 dan kehumasan
2) Menyiapkan bahan draf Juklak dan Juknis kegiatan
promosi rumah sakit
 b. Berbahasa inggris (aktif) 3) Menyusun draf rencana kebutuhan sarana, prasarana,
c. Menguasai Program Ms. biaya dan materi layanan informasi pelayanan pasien
4) Memproses kelengkapan surat keluar terkait bidang
Office (word, excel, powerpoint,
tugasnya
dan lain-lain) 5) Mengkonsep surat-surat keluar terkait bidang tugasnya
d. Umur: maksimal 30 th 6) Membuat surat keluar sesuai konsep yang disetujui
e. Good Looking, mampu pimpinan
berkomunikasi dengan baik 7) Menggandakan dokumen
f. Diutamak.an yang sudah 8) Membuat foto, slide, spanduk untuk kegiatan promosi;
mempunyai pengalaman di
bidang yang sama 9) Merancang, menyusun taklimat dan melaksanakan
g. Dapat bekerjasama dalam tim pemantauan penyelenggaraan promosi rumah sak.it dalam
bentuk: seminar, lokakarya, rapat kerja, pameran dan
open house publik ekstemal atau kegiatan sejenis
10) Mengolah data dan informasi hubungan kelembagaan
11) Mencari data calon mitra atau konsumen
12) Menawarkan kerjasama atau produk kepada
mitra/konsumen
13) Membuat bahan media promosi: bookletbrosur/ leaflet X-
banner, poster, spanduk, majalah
14) Membuat press release tentang produk yang dihasilkan
15) Melakukan survey pasar untuk penentuan harga produk
16) Menerimalmelayani pesanan dari konsumen/distributor
17) Mengarsipkan dokumen pemasaran
18) Melakukan entri, update dan pengolahan data sistem
informasi pemasaran

1. Pendidikan: SMA/SMK Pariwisata 1) Menyapa pelanggan, memberikan layanan informasi dan

10 Custumer 2 menawarkan bantuan kepada pelanggan
I Public Relation
2. Kualifikasi khusus 2) Melayani informasi tentang layanan I produk rumah sakit
SERVICE melalui telepon
a. SMA/SMK PariwisataJPublic
3) Melayani informasi tentang layanan I produk rumah sakit
Relation dari Sekolah yang
terak.reditasi secaralangsung
4) Melayani pennintaan informasi nomor telpon
b. Berbahasainggris(aktiij
5) Melakukan identifikasi kebutuhan informasi dalam
c. Menguasai Program Ms. memberikan layanan customer service
Office (word, excel, powerpoint, 6) Mengolah data untuk menyusun draf rencana kerja
dan lain-lain) pelayanan kehumasan dan informasi
d. Umur: maksimal 30 th 7) Merekap data pasien, sesuai dengan analisis data yang
e. Good Looking, mampu dibutuhkan pimpinan
berkomunikasi dengan baik 8) Melayani keluhan pelanggan sesuai dengan prosedur yang
f. Diutamak.an yang sudah telah ditetapkan
mempunyai pengalaman di 9) Melakukan investigasi keluhan, mengkomunikasikan dan
bidang yang sama merekap data keluhan pelanggan, melaporkan kepada
g. Dapat bekerjasama dalam tim pimpinan
10) Menindaklanjuti dan melakukan monitoring rencana tindak
lanjut keluhan pelanggan
11) Mendistribusikan leaflet informasi dan edukasi ke unit-unit
pelayanan
12) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan
13) Melaksanakan tugas lain yang relevan atas perintah
pimpinan

1. Pendidikan:SMA/SMK
11 Administrasi
1 1) Menyiapkan data untuk penyusunan draf
proposal
2. Kualifikasi khusus :
kerjasama MoU/ Perjanjian
Kerjasama
KERJASAMA a. SMA/SMK dari Sekolah
yang
terakreditasi
2) Meneliti
kelengkapan usulan
draf MoU/Perjanjian
b. Berbahasainggris(aktiij
Kerjasama
c. Mengu
Program
Office
3)
Mempro
administrasi
usulan
kerjasa
 (word, excel, powerpoint, dan
lain-lain)
d. Umur: maksimal 30 th
e. Good Looking, mampu
berkomunikasi dengan baik
f. Diutamakan yang sudah
mempunyai pengalaman di
bidang yang sama
g. Dapat bekerjasama dalam tim
1. Pendidikan:SMA/SMK
12 Operator
Pariwisata I Public Relation
2. Kualifikasi khusus
TELEPON
a. SMA/SMK Pariwisata/Public
Relation dari Sekolah yang
terakreditasi
b. Berbahasa inggris (aktif)
c. Menguasai Program Ms.Office
(word, excel, powerpoint, dan
lain-lain)
d. Umur: maksimal 25 th
e. Good Looking, mampu
berkomunikasi dengan baik
f. Diutamakan yang sudah
mempunyai pengalaman di
bidang yang sama
g. Dapat bekerjasama dalam tim
4) Melakukan koordinasi dengan unit/instansi terkait dalam
pelaksanaan penandatanganan MoU/Perjanjian Kerjasama
5) Mernfasilitasi pelaksanaan penandatanganan
MoU/Perjanjian Kerjasama
6) Memproses pengiriman dokumen kerjasama
7) Menyiapkan bahan untuk pembuatan laporan kerjasama
8) Melayani penelusuran data/permintaan duplikasi dokumen
kerjasama
9) Menyiapkan data pelaksanaan kerjasama
10) Membantu koordinasi kegiatan sponshorship
11) Membantu pelaksanaan monitoring pelaksanaan kerjasama
12) Melakukan evaluasi dan menyusun laporan perkembangan
pelaksanaan kerjasama
13) Melaksanakan tugas lain yang relevan atas perintah
pimpina
14) Mengelola dokumen kerjasama
15) Melakukan entri, update dan pengolahan data sistem
informasi kerjasama
1) Melayani informasi tentang layanan I produk rumah sakit
2 melaJui telepon
2) Melayani informasi tentang layanan I produk ruamah sakit
secaralangsung
3) Melayani pennintaan informasi nomor telpon
4) Melayani penyambungan panggilan telepon dari luar RS
UGM ke unit kerja di lingkungan RS UGM atau sebaliknya
5) Layanan sms center untuk customer care
6) Layanan sms center permintaan unit
7) Layanan sms center pertanyaan pelanggan
8) Melakukan identifikasi kebutuhan informasi dalam
memberikan layanan customer service
9) Mengolah data untuk menyusun draf rencana kerja
pelayanan kehumasan dan informasi
10) Merekap data pasien, sesuai dengan analisis data yang
dibutuhkan pimpinan
11) Melayani keluhan pelanggan sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan
12) Melakukan investigasi keluhan, mengkomunikasikan dan
merekap data keluhan pelanggan, melaporkan kepada
pimpinan
13) Menindaklanjuti dan melakukan monitoring rencana tindak
lanjut keluhan pelanggan
14) Melaporkan kerusakan perangkat dan jaringan komunikasi
15) Menyusun kebutuha:n unit layanan telepon
16) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan
17) Melaksanakan tugas lain yang relevan atas perintah
pimpinan
13 1. Tingkat 1. Pelayanan Farmasi:
Asisten pendidikan a) Melakukan
Tenaga dispensing sediaan
minimal tenaga farmasi untuk pasien
a
terampil
yang
dibutuh
kan:
SMK
2.
Di
ut
a
m
ak
an
 lolaan b) p/
dan M farm
kefarm e asi
l IGD
3. Kualifikasi diba
a
k wah
s supe
a rvisi
n apot
a eker
k dan
a TTK
n c)
Melakukan
s peracikan
t obat baik
o yang
c bersifat
k non•
steril
o dibawa
p h
n supervi
a si
m apotek
e er dan
TTK
s d)
e Mo
c nito
a ring
r ket
a ers
edi
r aan
e sto
g k
u ob
l at
e alat
r me
dis
d hab
i is
pak
s ai,
a dan
t alat
e me
l dis
i di
t Sat
elit
Far
f
ma
a
si
r
Ra
m
wat
a
!
s
na
i p/
r
a
w
a
t

i
n
a
 a. Kondisi fisik sehat
b. Komunikatif dan proaktif;
c. Bersedia bekerja shift
d. Diutamakan yang memiliki
Pengalaman di bidang
Farmasi Rumah Sakit
e. Menguasai program Ms.
Office
14 Tenaga Sterilisasi 1. Tingkat pendidikan minimal
tenaga terampil yang
Peralatan Medis dibutuhkan: SMK Kesehatan
(lebih diutamakan)/ sederajat
(CSSD) 2. Diutamakan memiliki
pengalaman dalam Sterilisasi
IGD dibawah supeivisi apoteker dan TTK
e) Mendokumentasikan setiaap proses/ tahapan
petayanan yang dikerjakan di satelit Farmasi Rawat
lnap/ IGD dibawah supervisi apoteker dan TTK
f) Terlibat dalam peningkatan mutu rumah sakit
g) Melaksanakan kegiatan stok opname dan tugas lain
yang relevan di lnstalasi farmasi dan Sterilisasi
h) Melakukan pengadministrasian farmasi
2. Pengelolaan persediaan farmasi
a) Melakukan kegiatan penerimaan persediaan farmasi
dibawah supervisi apoteker dan TTK;
b) Melakukan kegiatan penyimpanan persediaan farmasi
dibawah supervisi apoteker dan TTK
c) Melakukan kegiatan pendistribusian persediaan
farmasi dibawah supervisi apoteker dan TTK
d) Melakukan kegiatan pemusnahan dan penarikan
persediaan farmasi dibawah supelVisi apoteker dan
TIK
e) Terlibat dalam peningkatan mutu rumah sakit
f) Melaksanakan stok opname dan tugas lain yang
relevan di lnstalasi Farmasi dan Sterilisasi
g) Menyusun laporan dan dokumen lain yang terkait
dengan kegiatan lnstalasi Farmasi dan Sterilisasi
IONE
3
R
(AC)
Peralatan Medis Rumah
Sakit
3. Waktu
penugasan
sesuai ketentuan;
4. Kualifikasi khusus
a. Kondisi fisik
sehat
b. Komunikatif dan
proaktif,
c. Bersedia bekerja
shift
15
Teknisi
A
I
R 1. Pendidikan: Min
SMA/SMK
C 2
Teknik Mesin/Listrik
O
2. Kualifikasi khusus
N
D a. Jenis Kelamin
A Laki-laki
b. Usia 19 - 25
T
tahun
c. 1) aktivitas
Komu Menyedi pembersihan,
nikati akan desinfeksi, maupun
f, peralata sterilisasi sebagai
oroak n medis bagian dari program
tif, upaya pengendalian
steril
bisa mutu
untuk
8) Mengevaluasi hasil
perawat
sterilisasi
an
9) Penarikan ulang
pasien; alat/instrumen dan bahan
2)
steril yang telah
Melakukan
kadaluarsa (Recam
proses
10) Pengelolaan stock
sterilisasi Implant-Screw
alat/bahan; (distribusi, sterilisasi,
3) pencatatan dan
Mendistri penyimpanan)
busikan 11) Terlibat dalam
alat-alat peningkatan mutu rumah
yang sakit
dibutuhk 12) Melaksanakan stok
an oleh opname dan tugas lain
ruang yang relevan di
perawata lnstalasi Farmasi dan
n, kamar Sterilisasi
operasi, 13) Produksi kasa
dan 14) Menyediakan Bahan
ruang Medis Habis Pakai
lain yang steril untuk
membut kepertuan perawatan
uhkan; pasien
4) 15) Mengelola alat
Berpartis kesehatan single--use
ipasi reuse
dalam 16) Terlibat dalam
pemiliha kegiatan supeivisi
n unit pengguna yang
peralata melakukan
n precleaning
danbaha
n yang 1) Melakukan
aman, pengechekan unit AC yang
efektif ada di Rumah Sakit
dan 2) Melakukan cleaning
bermutu servlce AC
5) 3) Melakukan
Mempert pengukuran ampere AC
ahankan 4) Melakukan pengisian
stok Freon apabila diketahui
inventor tekanan
y alat/ ampere Ac dibawah
instrume normal
nt yang 5) Melakukan
memada pengechekan jaringan
i untuk listrik AC dan Mcb pada
keperlua
n
perawat
an;
6)
Mempertahan
kan standar
sterilisasi yang
ditetapkan;
7)
Mendok
umentasi
kan
setiap
 bekerjasama secara panel
individu, maupun dalam tim, 6) Merapikan posisi Ac dan fasilitas Oaringan listrik, pipa,dan
d. Diutamakan yang memiliki tempat)
Pengalaman di bidang 7) Melakukan pergantian sparepart AC (kapasitor,
Pemeliharaan AC ruangan bering,mcb,scun,fan motor indoor,penggulungan spul dll)
e. Bersedia bekerja dengan 8) Melaksanakan pemasangan, pemeliharaan dan perbaikan
system shift peraltan AC di Rumah sakit
9) Melaksanakan inventarisasi peralatan AC
10) Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh
atasan dalam rangka kelancaran tugas di Rumah Sakit

1. Pendidikan: Min SMA/SMK Teknik 1) Melakukan pengechekan unit listrik yang ada di Rumah
16 Teknisi 1 Sakit
Listrik
LISTRIK 2. Kualifikasi khusus 2) Melakukan pengukuran ampere listrik
3) Melakukan pengechekan jaringan listrik dan Mcb pada
a. Jenis Kelamin Laki-laki panel
b. Usia 19 - 25 tahun 4) Merapikan posisi fasilitas jaringan listrik,
c. Komunikatif, proaktif, bisa 5) Melakukan perbaikan kerusakan peralatan listrik (telepon,
bekerjasama secara individu, lampu, kipas angin,exhoustfan, dll)
maupun dalam tim, 6) Melaksanakan pemasangan peralatan listrik di RS
d. Diutamakan yang memiliki 7) Pemeliharaan peraltan listrik di Rumah sakit
Pengalaman di bidang 8) Melaksanakan inventarisasi peralatan listrik
Pemeliharaan Listrik 9) Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh
e. Bersedia bekerja dengan atasan dalam rangka kelancaran tugas di Rumah Sakit
system shift

1. Pendidikan: Min SMA/SMK Teknik
17 Teknik
Mesin
MESIN 2. Kualifikasi khusus
a. Jenis Kelamin Laki-laki
b. Usia 19 - 25 tahun
c. Komunikatif, proaktif, bisa
bekerjasama secara individu,
maupun dalam tim,
d. Diutamakan yang memiliki
Pengalaman di bidang
Pemeliharaan Mesin
1) Melakukan pengechekan unit mesin yang ada di Rumah
1 Sakit
2) Melakukan perbaikan kerusakan peralatan mesin (lift,
pompa air bersih, pompa air limbah, mesin pemanas air dll)
3) Melaksanakan pemasangan peralatan mesin di RS
4) Pemeliharaan peraltan mesin di Rumah sakit
5) Melaksanakan inventarisasi peralatan mesin
6) Melakukan pelaporan BHP mesin
7) Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh
atasan dalam rangka kelancaran tugas di Rumah Sakit

1. Pendidikan: Min 03 1) Menyiapkan dan mengolah data inventarisasi sarana dan

18 Administrasi 1 prasarana di rumah sakit
Administrasi/Akuntansi/Teknik
IPSRS 2) Nebyiapkan, merencanakan mengevaluasi dan membelikan
2. Kualifikasi khusus data pelaporan kegiatan IPSRS
a. Jenis Kelamin Wanita 3) Menyiapkan,merencanakan , mengevaluasi dan memberikan
b. Usia 19 - 25 tahun data keuangan serta kepegawaian di lingkungan IPSRS
c. Sehat jasmani dan rohani 4) Menyiapkan data-data administrative dan teknis
dibuktikan dengan surat 5) Menerima dan membalas surat masuk dan keluar IPSRS,
keterangan dokter atas persetujuan Kepala lnstalasi Pemeliharaan Sarana
d. Komunikatif, proaktif, bisa dan Prasarana Rumah Sakit
bekerjasama secara individu, 6) Menyimpan gambar dan situasi gedung, instalasi
maupun dalam tim, prasarana dan buku manual atau Standar Operasional
e. Diutamakan yang memiliki Prosedur yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas
Pengalaman di bidang IPSRS
Administrasi Rumah Sakit 7) Menyimpan data dan daftar keagenan peralatan
8) Menulis kegiatan harian dalam buku checklist Administrasi
19 Tenaga 1. Pendidikan : 5 1) Membantu perawat dalam pelayanan ke pasien
SMK Kesehatan /SMA sederajat 2) Membantu mengecek kelengkapan RM pasien yang akan
PRAMUHUSADA dikembalikan
2. Kualifikasi khusus
RANAP 3) Membantu Perbeden I penggantian linen pasien
a. Usia 18 - 45 tahun 4) Menyiapkan kamar I bed untuk pasien baru
b. Surat keterangan sehat dari 5) Mencuci nampan I tempat obat
dokter 6) Mencuci alat I instrumen
c. Komunikatif, proaktif, bisa 7) Mengantar alat I instrumen ke CSSD
bekerjasama dalam tim 8) Mengambil alat I instrumen steril dari CSSD
3. Diutamakan yang memiliki 9) Mengecek kelengkapan berkas rekam medis pasien yang
Pengalaman di bidang sudah pulang dan mengembalikan ke rekam medis
pramuhusada Rumah Sakit 10) Mengantar dan mengambil KPO pasien ke Farmasi rawat
inap
11) Mengantar dan mengambil obat pulang pasien
12) Mengembalikan obat dan alkes pasien yang tidak
digunakan (retur)
13) Mengambil hasil laboratorium
14) Mengantar sampel ke Laboratorium
15) Mengajukan SPU Farmasi, K3. dll
16) Mengantar sensus
17) Membantu mengantar dan menjemput pasien operasi
18) Membantu mengantar pasien pemeriksaan radiologi
19) Mengantar pasien pulang
20) Mengambil hasil pemeriksaan radiologi
21) Melipat kasa
22) Membantu AOL pasien
23) Membersihkan alat medis yang selesai digunakan pasien
24) Membantu menata linen
25) Merapikan ruangan
26) Turut berpartisipasi meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit

1) Membantu perawat memandikan dan menjaga kebersihan

20 Tenaga 1. Pendidikan : SMK Kesehatan/ 2
PRAMUHUSADA diri pasien
01 Keperawatan/03 sederajat
ICU 2) Menyuapi pasien yang tidak mampu makan sendiri, tanpa
2. Kualifikasi khusus
selang sonde
a. Usia 18 - 35 tahun
b. Surat keterangan sehat dari 3) Mengantar sampel darah ke laboratorium
dokter 4) Mengambil print out hasil laboratorium
c. Komunikatif, proaktif, bisa 5) Mengantar permintaan pemeriksaan radiologi (atau hasil
bekerjasama dalam tim yang belum diinterpretasi
d. Bersedia bekerja shift 6) Mengambil hasil pemeriksaan radiologi
3. Diutamakan yang memiliki 7) Mencuci alat-alat medis setelah digunakan
Pengalaman di bidang
pramuhusada Rumah Sakit 8) Menyiapkan bahan/alat yang disterilkan ke CSSD
9) Mengantar dan mengambil alat steril di CSSD
10) Mengukur dan membuang urine pasien
11) Melipat kassa, sarung tangan untuk disterilkan dan
menggunting kapas
12) Menjaga kerapian alat-alat dan ruangan
13) Mengantar form permintaan obat ke farmasi
14) Mengambil obat, AMHP, BMHP ke farmasi
15) Membantu perawat menata AMHP dan BMHP serta eek
floor stock ber1<ala
16) Melakukan entry data permintaan barang ke Bagian umum
dan melakukan follow up
17) Melakukan entry data permintaan barang ke gudang
farmasi dan melakukan follow up
 18) Melakukan entry data permintaan barang ke gizi dan
melakukan follow up
19) Membersihkan alat medis secara berkala
20) Menata dan menghitung linen bersih
21) Mendata dan menyortir linen kotor
22) Mengganti hand rub, sabun cuci tangan dan tissue yang
habis
23) Menggunakan alat pelindung diri sesuai ketentuan
24) Membantu perawat mengantar pasien ke instalasi lain
25) Mengantar berkas Rekam Medis dan mengambil formulir
ke Rekam Medis
26) Mengantar surat ke unit lain
27) Mengarahkan dan membantu ketertiban pengunjung
28) Mendukung program peningkatan mutu unit lnstalasi
Anestesiologi dan Terapi lntensif
29) Melaksanakan tugas lain dari Kepala Ruang/ Kepala
lnstalasi Anestesiologi dan Terapi lntensif

Tenaga 1. Pendidikan : Minimal SMK 3 1) Melakukan cuci ulang (reprocessing) dialiser

21 2) Melakukan test performance dan mendokumentasikan
PEKARYA Kesehatan/ SMA sederajat
2. Kualifikasi khusus hasil test dialiser meliputi : TCV, leak, test visual baik
dengan menggunakan mesin maupun manual a. Usia 18 - 45 tahun
3) Menyiapkan peralatan untuk proses hemodialisis meliputi :
b. Surat keterangan sehat dari
dialiser (baru/reuse), AVBL, cairan bicnat dan acid, fistula,
dokter under pad, hd set dan hd pack
c. Komunikatif, proaktif, bisa 4) Mengeluarkan cairan acid, bicarbonate dan NaCl dari
bekerjasama dalam tim
tempatnya di gudang farmasi dan membawa cairan
3. Diutamakan yang memiliki tersebut ke ruang hemodialis untuk didisbibusikan
Pengalaman di bidang
5) Membersihkan bedside cabinet dan overbed table dan
pramuhusada Rumah Sakit body mesin hemodialisa
. 6) Membantu mengganti linen
7) Mengantar alat ke CSSD untuk disterilkan
8) Mengambil alat steril dari CSSD
9) Mengantar sampel ke laboratorium
10) Mengambil hasil laboratorium pasien
11) Mengambil produk darah dari bank darah
12) Membuat HD pack manual
13) Mengambil floorstock obat farsmasi setiap pagi dan
mengembalikan floorstock setelah selesai shift
14) Mengantar dan mengambil resep obat pasien ke farmasi
15) Mengantar dan mengambil SPU baik ke gudang farmasi
atau ke logistic umum
16) Mengantar tabung oksigen kosong dan mengambil tabung
oksigen yang sudah terisi
17) Menyiapkan cairan renalin
18) Menyiapkan cairan bayclin dan citric acid
19) Membersihkan ruang dan peralatan reprocessing
20) Mengumpulkan dan melipat kardus bekas
21) Mengumpulkan jerigen sisa acid dan bicarbonate,
kemudian mengantar jerigen tersebit ke TPA rumah
sakit
22) Membersihkan alat-alat medis setelah digunakan

23) Membersihkan alat medis yang selesai digunakan pasien

24) Membantu menata linen
25) Merapikan ruangan
26) Turut berpartisipasi meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit
LAMPIRAN

Jadwal Pengadaan Jasa Outsourcing Perseorangan Ru mah Sakit Akademik UGM

Tanggal
No Uraian kegiatan
Mulai selesai
1 Pengumuman penerimaan Jasa Ou1sourcing Perseorangan RSA UGM 28-0ct 15-Nov
2 Seleksi Administrasi 15-Nov 21-Nov
4 Pengumuman Test Kemampuan Dasar via WEB rsa.ugm.ac.id 21-Nov 21-Nov
5 Test Seleksi Kemanpuan Dasar (TKD) 26-Nov 26-Nov
4 Pengumuman testWawancara via WEB rsa.ugm.ac.id 28-Nov 28-Nov
5 Test Wawancara 29-Nov 29-Nov
6 Pengumuman dinyatakn LOLOS 3-Dec 3-Dec
7 Tanda tangan jasa kontrak PPK (01 Jan s.d 31 Des 2020) 16-Dec 16-Dec
CONTOHSURATPENAWARAN

Perihal: Penawaran Penyedia Jasa Outsourcing Perseorangan untuk ••.• (sesuai dengan Jenis Penyedia Jasa
Outsourcing Perseorangan yang ditawarkan)

Yogyakarta, 2019

Kepada Yth.
Panltla Pengadaan Jasa Outsourcing Perseorangan
Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada

Sehubungan dengan Pengumuman Pejabat Pengadaan Rumah Sakit Akademik Universltas Gadjah Mada NOMOR:
28.01/X/PP-RSAUGM/2019 tanggal 28 Oktober 2019 dan setelah kami pelajari dengan saksama, dengan ini kami
mengajukan penawaran jasa untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Outsourcing Perseorangan untuk (sesuai dengan
Jenis Penyedia Jasa Outsourcing Perseorangan yang ditawarkan) untuk masa pelaksanaan tanggal 01 Januari 2020
sampal dengan tanggal 31 Desember 2020.

Penawaran Administrasi ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam pengumuman
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.

Penawaran inl berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran sampai dengan tanggal 15 November 2019

Sesuai dengan persyaratan yang dltentukan, bersama Penawaran lni kami lampirkan:

1. Fotocopy ljazah yang dilegalisir

2. Fotocopy KTP ukuran 200% yang dilegalilir
3. Biodata yang dilengkapi dengan Pas photo berwama terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar, dan 3 x 4
cm sebanyak 2 lembar
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter (dapat berasal dari lnstansi Kesehatan Pemerintah)
5. Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berfaku
6. Surat Pemyataan bennateral Rp6.000,- terlampir.

Dengan dlsampaikannya Penawaran Adminlstrasl lnl, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang dipersyaratkan.

Honnat saya,

............. (Nama Calon Penyedia) .

 CONTOH SURAT
PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN BERMETERAI Rp6.000,-

1. Tidak pemah dihukum

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: penjara atau kurungan
berdasarkan Keputusan
Nama Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan
Tempat Tanggal Lahir hukum yang tetap,
Pendidikan karena suatu tindakan
pidana;
No.KTP 2. Tidak pemah
Alamat diberhentikan dengan hormat
atas permintaan sendiri, atau
tidak dengan hormat sebagal
dengan ini menyatakan bahwa : Pegawai
Negeri Sipil (PNS) atau
diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri
Sipil(CPNS)/ Pegawai Negeri
Sipil
(PNS) dan/atau Pegawai
Universitas Gadjah
Mada.
4. Bersedla melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan
ruang lingkup pekerjaan
sesuai formasi yang dilamar
dengan
sebalk-baiknya jika terpllih
menjadl penyedia jasa
perorangan.
5
.

B
e
r
s
e
d
i
a

b
e
k
e
r
j
a

s
e
c
a
r
a
f n
u t
l r
l a
k
;
t 7
i .
m
e B
e
d r
a s
n e
d
b i
e a
k
d
e
l
r p
j u
a t
u
s s
h
i k
f o
t n
; t
6 r
. a
k
T
i a
d p
a a
k b
i
s l
e a
d
a t
n e
g r
b
h u
a k
m t
i i
l
m
s e
e l
l a
a n
m g
a g
a
m r
a
s a
a t
u
k r
o a
n
y
a
n
g

b
e
r
l
a
k
u
;
8. Bersedia diberikan sanksi
secara hukum apabila
menyampaikan berkas
persyaratan yang tidak
benar/atau dipalsukan;
9. Bersedia
menyerahkan surat
keterangan bebas
narkoba dan Sehat
rohani (setelah
dinyatakan lulus)

Demikian pemyataan ini saya buat

dengan sesungguhnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa paksaan dari plhak manapun.
Apabila dlkemudian hari saya tidak
mematuhl pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedla menerima segala
tindakan hukum sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Yogyakarta,
. Yang Membuat
Pemyataan

Materai Rp. 6.000,-

(
)
 CONTOH
FORMULIR BIODATA

BIODATA PENYEDIA JASA OUTSOURCING PERSEORANGAN

UNTUK (sesuai dengan Jenis Penyedia Jasa Outsourcing Perseorangan yang ditawarkan)
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Alamat
Jenis Penyedia/ No urut .............................................................................. .1 .
NomorHP
Alamat Rumah

Pas photo berwama Pas photo berwama

3x4 3x4

Pas photo berwama Pas photo berwama

4x6cm 4x6cm
 CONTOH
CHECK LIST KELENGKAPAN
PENAWARAN

CHECK LIST KELENGKAPAN PENAWARAN

PENYEDIA JASA OUTSOURCING PERSEORANGAN
UNTUK •••••• (sesuai dengan Jenis Penyedia Jasa Outsourcing Perseorangan yang ditawarkan)
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

URUTKAN BERKAS SESUAI NOMOR DI BAWAH INII

Nama lengkap
Tempat tanggal lahir
Pendidikan
Alamat
Jenis Penyedia/ No urut .............................................................................. .1 .
NomorHP
Alamat Rumah

I. SEBELUM EVALUASI ADMINISTRASI

KETERANGAN VERIFIKASI
No. BERKAS YANG DILAMPIRKAN (dilakukan
ADA TIDAK Panitia)
1.
Surat Penawaran
2.
Fotocopy ljazah yang dilegalisir
Foto kopi KTP yang dilegalisir (diperbesar 200%)
3. Biodata
4. Pas photo berwama 3x4cm 2 lembar
5. Pas photo berwama 4x6cm 2 lembar
6. Surat Pemyataan Bermeterai Rp6.000,-
7. Surat Keterangan Sehat dart dokter
8. Foto kopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9. Fotokopi Sertifikat Dlklat/Kurus/Keterampilan yang sesuai
dengan formasi (bila ada)
II. SETELAH DINYATAKAN LOLOS EVALUASI ADMINISTRASI

KETERANGAN VERIFIKASI
No. BERKAS YANG DILAMPIRKAN (dilakukan
ADA TIDAK
Panltia)
1. Surat Keterangan bebas narkoba

2. Surat Sehat Rohani

Yogyakarta, 2019

Nama calon penyedia jasa

 CONTOH AMPLOP
PENGIRIMAN DOKUMEN
AM PLOP PENAWARAN

FORMASI Cleaning
Service
KODE 01-CS

PENGIRIM
R
A
D
E
N

M
A
S

G
A
T
O
T
K
A
C
A

J
L
.

P
R
I
N
G
G
O
N
D
A
N
I

N
O
.

1
7
YOGYAKARTA

KEPA
PA
NIT
IA
PE
NG
AD
AA
N
JA
SA
OU
TS
OU
RCI
NG
PE
RS
EO
RA
NG
AN
RU
MA
H
SA
KIT
AK
AD
EMI
K
UG
M
JL.
KA
BU
PAT
EN
(LIN
GK
AR
UT
AR
A),
KR
ON
GG
AH
AN,
TRI
HA
NG
GO,
YO
GY
AK
AR
TA
552
91