FORM KONFIRMASI KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI (SMKK)

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN BLITAR
15 – 19 NOVEMBER 2021

NAMA :

JENIS KELAMIN :

INSTANSI :

JABATAN :

NO. HP :

EMAIL :

BLITAR, 2021
Peserta Acara Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (SMKK)
 DATA PESERTA KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI (SMKK)
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN BLITAR
15 – 19 NOVEMBER 2021

1. NAMA LENGKAP :

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

3. JENIS KELAMIN :

4. PENDIDIKAN TERAKHIR :

5. N.I.P/ No. KTP :

6. NAMA INSTANSI/ UNIT KERJA :

8. JABATAN :

9. ALAMAT KANTOR :

NO. TELPON / HP :

10. ALAMAT RUMAH :

NO. TELP / HP/ WA :

11. EMAIL :

Menyetujui Foto BLITAR, 2021

Atasan Langsung, 3x4
dengan
latar merah
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI (SMKK)
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN BLITAR
15 – 19 NOVEMBER 2021

NAMA LENGKAP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :
N.I.P/ No. KTP :
ALAMAT RUMAH :

NO. TELP / HP/ WA :

RIWAYAT PENDIDIKAN:
SD : Lulus Tahun
SMP : Lulus Tahun
SMA : Lulus Tahun
D3/S1 : Lulus Tahun
S2 : Lulus Tahun

PENGALAMAN KERJA DI BIDANG KONSTRUKSI

1. TAHUN SD TAHUN
2. TAHUN SD TAHUN
3. TAHUN SD TAHUN
4.

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. TAHUN SD TAHUN
2. TAHUN SD TAHUN
3. TAHUN SD TAHUN
4.

BLITAR, 2021