Lampiran 1

KOP Sekolah
NPSN: ………………….

SURAT REKOMENDASI
No Surat: ...........................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ..................................................................................................
NIP : ..................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................

Memberikanrekomendasikepada:
a. Nama Siswa :................................................................................................
b. Tempat, Tanggal Lahir :..................................................................................................
c. Jenis Kelamin :..................................................................................................
d. NISN :...................................................................................................
e. Nama Orang Tua :...................................................................................................
f. Alamat :...................................................................................................

Yang bersangkutan di atasadalahbenar–benarsiswa kami dan pada TahunAjaran ……. duduk di kelas XII
IPA/IPS/Bahasa/……*) dan tergolongberasaldarikeluargaTidak/Kurang Mampu.

Menurut data kami, selamamenjadisiswa yang bersangkutantermasukmemilikiprestasiakademikterbaik di

kelasnya, berkelakuanbaik, dan memilikimotivasi yang tinggiuntukbelajar.
Berikutiniprestasiakademiksecararinci yang telahdicapai:

No Kelas Keterangan
1 Kelas X semester 1 Peringkat .... dari ......... siswa
2 Kelas X semester 2 Peringkat .... dari ......... siswa
3 Kelas XI semester 1 Peringkat .... dari ......... siswa
4 Kelas XI semester 2 Peringkat .... dari ......... siswa
5 Kelas XII semester 1 Peringkat .... dari ......... siswa

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran jalur
PMPAP Unila. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi yang tidak sesuai, maka kami bersedia
menerima konsekuensi sekolah kami di blacklist dari seluruh jalur penerimaan Unila di tahun berikutnya.

......................, ................ 2021

KepalaSekolah,

...................................................
NIP.
Keterangan :
*) :Coret yang tidaksesuai
....... :Diisisesuai data yang bersangkutan
Lampiran 2

Kondisi Rumah Peserta jalur PMPAP Universitas Lampung tahun 2021

Nama :
NISN :
AsalSekolah :
Alamat :

Kondisi rumah yang ada pada lembar Kondisi Rumah Peserta jalur PMPAP Universitas Lampung tahun
2021 ini adalah benar tempat tinggal sesuai domisili alamat peserta tersebut diatas. Apabila dikemudian
hari ditemukan kondisi yang tidak benar, maka peserta tersebut diatas bersedia menerima sanksi
digugurkan dari peser taseleksi PMPAP dan atau mahasiswa Unila.

FOTO KELUARGA DIDEPAN RUMAH

 Yang membuat pernyataan

Peserta PMPAP Orang Tua/Wali

Nama Nama

Mengetahui,

KepalaSekolah ……………………. KepalaDesa/Lurah …………..

Nama Nama
NIP NIP

FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN

Paraf Orng.Tua/Wali Paraf Kepala Paraf Kepala

 Sekolah Desa/Lurah

FOTO RUMAH SAMPING KANAN

Paraf Orng.Tua/Wali Paraf Kepala Paraf Kepala

Sekolah Desa/Lurah
FOTO RUMAH SAMPING KIRI

Paraf Orng.Tua/Wali Paraf Kepala Paraf Kepala

Sekolah Desa/Lurah

FOTO RUMAH TAMPAK BELAKANG

Paraf Orng.Tua/Wali Paraf Paraf
Kepala Kepala
Sekolah Desa/Lurah
FOTO KAMAR TIDUR DAN RUANG BELAJAR

Paraf Orng.Tua/Wali Paraf Paraf

Kepala Kepala
Sekolah Desa/Lurah
FOTO RUANG KELUARGA DAN RUANG TAMU

Paraf Orng.Tua/Wali Paraf Paraf

Kepala Kepala
Sekolah Desa/Lurah

FOTO DAPUR
Paraf Orng.Tua/Wali Paraf Kepala Paraf Kepala
Sekolah Desa/Lurah