SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama*
Tempat dan tanggal lahir
Alamat (sesuai KTP)
Alamat (sesuai kedudukan)
Afiliasi (universitas/lembaga)
: …………………………………………………………
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Menyatakan bahwa judul riset/penelitian kami sebagai berikut:

………………………………………………..…………….…………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
yang kami sertakan dalam program Research Grant Bank Indonesia tahun 2023 merupakan
riset/penelitian yang belum pernah mendapatkan hibah/grant dari pihak manapun. Risiko dari tidak
terpenuhinya pernyataan ini di kemudian hari adalah pembatalan secara sepihak oleh BI Institute c.q.
Panitia RGBI 2023 atas keikutsertaan riset/penelitian kami dalam Program RGBI 2023 dengan segala
konsekuensinya akan kami terima.

Demikian surat pernyataan ini kami susun dengan sebenar-benarnya dan tidak dalam keadaan paksaan,
untuk digunakan sebagai persyaratan penerima program Research Grant Bank Indonesia tahun 2023.

(Tempat , tanggal/bulan/tahun)

(((meterai Rp10.000,00)

(Nama lengkap)
Ketua Tim Peneliti

*Nama ketua tim peneliti yang bertindak mewakili anggota peneliti.

RESEARCH GRANT BANK INDONESIA│ 2023