Formulir 2

STRATEGI PEMBIMBINGAN Rincian Pelaksanaan Bimbingan

(Catatan bimbingan oleh: Mentor )

Nama Peserta : YULHIRDA, A.Md.Kep

Satuan Kerja : PUSKESMAS LASALEPA

Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas)

No Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan Hasil capaian/output Paraf Mentor

Kerjakan sesuai dengan Adanya persetujuan

yang sudah direncakan. atasan
1. 14 APRIL 2020 Sosialisasikan dengan
tetap menjaga jarak dan
tetap pakai masker.
Buat leaflet yang menarik Adanya leaflet cara
dan mudah dipahami oleh cuci tangan 6 langkah
2. 16 april 2020 pengunjung yang dapat
disosialisasikan kepada
peserta
Leaflet pasang di masing – Adanya persetujuan
masing ruangan atasan terhadap hasil
3. 30 April 2020
pemeriksaan kegiatan yang telah
dilaksanakan
Formulir 3
STRATEGI PEMBIMBINGAN Rincian Pelaksanaan Bimbingan
(Catatan bimbingan oleh: Coach )

Nama Peserta :

Satuan Kerja :

Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas/ Tempat Magang)

Tanggal/ Hasil Media Komunikasi

Catatan Bimbingan
No Waktu capaian/output (Telpon/SMS/Email/Dl)
1.
2.
3.
4.

Catatan:
Digunakan pada saat off campus, formulir ini dilampirkan dalam Laporan Hasil
Aktualisasi pada Seminar Aktualisasi tanggal ………………………. 2020, beserta bukti fisik
dalam bentuk foto, video, testimoni, print out dokumen, dsb.
Formulir 4
Pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi
Nilai-Nilai Dasar Profesi PNS
(dibuat per kegiatan)
Judul Kegiatan no…..

Tanggal Pelaksanaan
Kegiatan

Daftar Lampiran 1.
Bukti
Kegiatan/Evidence 2.
3. Dst...

Uraian Kegiatan yang dilaksanakan: (diisi dengan deskripsi tentang)

1. Uraian kegiatan yang memuat nilai dasar yang melandasi
2. Teknik aktualisasi yang dipergunakan dan bukti fisik kegiatan/evidence
3. Deskripsi proses dan kualitas produk kegiatan
4. Manfaat kegiatan terhadap pencapaian visi, misi dan tugas organisasi
5. Analisis dampak (terhadap satuan kerja, INSTANSI dan masyarakat) jika
aktualisasi tidak berdasarkan NDS

Kendari........Oktober 2020
Peserta

(.......................................)
NIP...................................

Catatan:
setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik kegiatan sebagai lampiran
Laporan Aktualisasi dalam Seminar Aktualisasi.
Formulir 5
RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI DASAR

Kegiatan/Tahapan Nilai-Nilai
No. Teknik Aktualisasi
Kegiatan Dasar

1 2 3 4

1.

2.

3.

dst

Menyetujui Cibinong, 17
Mentor/Atasan Langsung September 2020
Peserta

(.........................................)
NIP........................................ (..........................................
)
NIP...................................
 Mengetahui
Coach

(.........................................)
NIP..................................