FORMULIR PENDAFTARAN VAKSIN

BERSAMA DPD PKS KOTA PADANG

PELAKSANAAN :

Hari/Tanggal : Ahad, 3 Oktober 2021

Waktu : Pk. 07:58 WIB s.d Pk. 15:00 WIB

Lokasi : Di Kantor DPW PKS SUMBAR, Jl. Adinegoro

Daftar Online : satgas.pks-sumbar.com/vaksinmassal

1. NAMA

2. NIK sesuai KTP

3. TANGGAL & TAHUN LAHIR

4. NO. HP/WA

5. Alamat Lengkap

6. JENIS KELAMIN :
a. Pria

b. Wanita

7. Apakah Sudah Pernah Vaksin Sebelumnya?

a. Sudah

b. Belum

Daftar Online : satgas.pks-sumbar.com/vaksinmassal

8. Vaksin menggunakan jenis apa (jika pernah vaksin)?

a. Sinovac

b. Moderna

9. Apakah bersedia ikut program Vaksin Massal yang diadakan DPW PKS Sumbar Tanggal 3 Oktober

2021?

a. Bersedia

b. Tidak Bersedia

10. Sudah pernah suntik Vaksin Sinovac yang ke berapa (jika sudah vaksin sinovac) ?

a. Suntik ke-1

b. Suntik ke-2

11. Sudah pernah suntik Vaksin Moderna yang ke berapa?

a. Suntik ke-1

b. Suntik ke-2

12. Apakah Sudah memiliki KTA PKS?

a. Sudah

b. Belum

13. Apakah sudah Ikut pembinaan pekanan PKS?

a. Sudah

b. Belum

14. Apakah bersedia mengikuti pembinaan pekanan PKS?

a. Bersedia

b. Tidak Bersedia

c. Pikir2 dulu

Daftar Online : satgas.pks-sumbar.com/vaksinmassal